辛宇鹏，郭道宁，邵红刚，漆家高，周夕坪，陈正国，袁光亚

近年来，我国前列腺癌的发病率呈逐年上升趋势，严重影响了男性生殖系统的健康。目前临床上治疗前列腺癌的公认方法是放射性粒子近距离治疗，其是放射治疗的一种形式[1]。放射性粒子近距离治疗是在B超或CT的引导下，将放射源直接放入前列腺内，通过放射性核素持续释放放射线从而杀伤肿瘤细胞。与外放射治疗(EBRT)及前列腺根治性切除术相比，该治疗方式的疗程短且并发症少[2]。文献报道，近距离放射性粒子治疗和前列腺癌根治术的5年生存率比较无明差异[3]，近距离放射性粒子在治疗前列腺癌的过程中不仅可接受局部高剂量治疗，还可减少对周围组织的损伤。本研究采用125I放射粒子经直肠植入治疗Ⅱ期以内前列腺癌，观察并比较该疗法与手术治疗的前列腺癌效果。现报告如下。

1 资料及方法

1.1一般资料 选取2006年3月—2015年5月绵阳市中心医院泌尿外科收治的Ⅱ期以内前列腺癌62例为研究对象。纳入标准：①年龄46～87(69.43±5.41)岁；②在术前均经B超引导下前列腺穿刺活检证实为前列腺腺癌，③术前均经过直肠指诊、经直肠前列腺超声、胸部X线片、前列腺MRI、骨扫描及前列腺特异抗原(PSA)检查，TNM分期(2002AJCC)[4]为T2N0M0；④Gleason评分[5]为4～7分，PSA检测为5.82～53.6 ng/ml，平均23.6 ng/ml；⑤患者对本研究知情并签署同意书。排除标准：①合并心、肺等重要器官严重衰竭；②合并其他恶性肿瘤。观察组年龄47～86(66.52±5.37)岁；病程0.42～3(2.75±0.64)年；合并骨痛11例，血尿4例，排尿困难15例。对照组年龄46～87(67.35±5.52)岁；病程0.5～4(2.87±0.39)年；合并骨痛8例，血尿5例，排尿困难17例。2组年龄、病程、合并症等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2治疗仪器及药品 迈瑞DC-6和Toshiba SSD-350A彩色超声诊断仪，直肠阴道两用探头(5.0～7.0 MHz)及相应的穿刺架。上海欣科医药公司的125I粒子(0.7～0.8 mCi)；珠海和佳医疗公司生产的治疗计划系统(TPS)和转盘式植入枪，植入针用18 G的八光PTC穿刺针。

1.3治疗方法

1.3.1粒子植入方法：观察组采用经直肠B超引导下经直肠前列腺植入125I放射粒子治疗。在术前灌肠并安置尿管，术前3 d服用喹诺酮类抗生素。不麻醉，患者取右侧卧位，常规消毒铺巾并安装穿刺架，用TURS再次全面扫查前列腺及周围组织以核定治疗计划。用经直肠超声(TRUS)从前列腺尖部至底部每间隔0.5 cm采集一幅横断面图像并输入TPS三维重建，获得前列腺及其周围组织轮廓和位置关系，进而获得前列腺体积(T1-2N0M0者获取前列腺真实体积)17.1～81.2(40.0±16.2)m3，其中中叶增大53例，突入膀胱42例，突入体积8.4(1.0～23.1)m3。以美国近距离治疗协会(ABS)规范化方案为依据并勾勒计划靶区[2]。根据靶区径线和125I粒子活度预设植入平面为纵断面、插针布源由后向前和粒子间距及粒子与靶区边缘间距；根据ABS推荐标准[2]设定处方剂量145 Gy，得到粒子空间数目、分布及等剂量曲线。采用周围修正装栽法调整粒子数目和分布，控制直肠剂量为处方剂量的100%～120%和尿道受量<2倍的处方剂量[6-7]；等剂量曲线完全覆盖靶区，获得治疗计划。于纵断面穿刺植入，由近尿道两侧的层面或经尿道的植入层面开始逐层向外，每个层面均采用从底部到尖部的顺序(见图1)。术后嘱患者饮水至少3000 ml/d，少活动，并进行预防性抗感染及止血治疗。

图1前列腺癌患者经直肠前列腺植入125I放射粒子后盆腔CT片

1.3.2前列腺癌根治术:对照组21例施行开放前列腺癌根治手术，11例施行腹腔镜下腹膜外径路前列腺癌根治术。开放手术组行传统的开放前列腺根治性切除术；腹腔镜手术组在腹腔镜下腹膜外径路行前列腺根治性切除术，手术的过程：分离开膀胱前壁、两侧壁疏松组织和左侧盆筋膜，并沿着反折线切开，紧贴前列腺将肛提肌向盆侧方向推开，充分暴露前列腺尖部，同法分离右侧及前列腺背侧。利用超声刀将前列腺悬韧带切断，离断膀胱颈部。游离前列腺背侧和精囊。横断游离前列腺和尿道，完整切除前列腺。进行尿道和膀胱颈部的吻合重建。取出标本并对切口缝合。

1.3.3内分泌治疗的方法：比卡鲁胺胶囊(山西振东制药有限公司提供，批准文号：国药准字H20060983)50 mg，口服，1次/d；注射用醋酸亮丙瑞林微球3.75 mg(上海丽珠制药有限公司提供，批准文号：国药准字H20093852)，肌内注射，1次/4周，3次为1个疗程。

1.4观察指标及方法 ①手术疗效及住院费用比较：观察并记录2组的手术时间，术中出血、输血量，住院天数及住院费用。满意度判定以本院设计的满意度调查问卷为依据，总分等于10分：满分≥7为非常满意，4～7分为基本满意，≤3分为不满意。②观察并记录并发症，通过电话随访的方式记录2组的1、2、3年生存率。③取清晨空腹静脉血，分离血清后，采用ELISA检测PSA，试剂盒购自France DIACLONE公司，酶标仪型号为Bioelisa ELX-800。

2 结果

2.12组疗效、手术相关指标及住院费用比较 观察组手术时间、术后住院日、术中出血量、输血量及住院费用均短于或少于对照组(P<0.01)，观察组满意度高于对照组(P<0.01)。见表1。

2.22组术后并发症比较 观察组术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组前列腺癌疗效及住院费用比较

注：观察组采用经直肠B超引导下经直肠前列腺植入125I放射粒子治疗，对照组行前列腺癌根治手术；与对照组比较bP<0.01

表2 2组前列腺癌术后并发症比较[例(%)]

注：观察组采用经直肠B超引导下经直肠前列腺植入125I放射粒子治疗，对照组行前列腺癌根治手术；与对照组比较，bP<0.01

2.32组生存率比较 观察组1、2、3年生存率均高于对照组(P<0.05)。观察组和对照组均有2例于术后6个月出现PSA明显升高,给予相应治疗后好转。见表3。

表3 2组前列腺癌生存率比较[例(%)]

注：观察组采用经直肠B超引导下经直肠前列腺植入125I放射粒子治疗，对照组行前列腺癌根治手术;与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

前列腺癌在世界范围内的发病率已上升至男性恶性肿瘤的第2位。美国每年有超过26 000人接受放射治疗，2001年我国才完成全国首例125I粒子组织间近距离治疗前列腺癌。近年来，会阴模板和TRUS的引导下经会阴途径穿刺植入粒子的治疗方法得到了临床广泛的应用，具有定位准确、重复性好的优势，但该治疗方法易造成尿道、膀胱损伤出血及粒子误植[8-9]。TRUS引导经直肠途径植入能够避免经会阴途径面的不足[10-11]，其与开放手术及经会阴穿刺途径相比，无须麻醉，避免了麻醉风险而患者并无严重的疼痛反应。

本研究结果显示，观察组手术用时、术中出血量、输血量、术后住院日及住院费用均少于或短于对照组；观察组患者满意度高于对照组，术后也无因经直肠穿刺引起的严重并发症发生。观察组尿潴留发生率高于对照组，这与植入前列腺体积，中叶增大，植入前IPSS评分、植入的穿刺针数、植入粒子数相关。王俊杰和柴树德[12]指出，引起尿潴留的原因是粒子植入引起前列腺组织的损伤所致，与放射性物质剂量的多少无关。观察组术后勃起功能障碍(ED)及尿失禁症状的发生率均低于对照组；PB后ED的机制不明确[13]，文献报道，在前列腺近距离放疗后即刻发生的ED与穿刺针损伤有关，中长ED与局部放疗后血管、阴茎球部神经损害导致的阴茎海绵体平滑肌功能造成损害有关[14-16]。

本研究结果显示，2组均有2例于术后6个月出现PSA明显升高，全身检查未发现骨转移，行外照射加内分泌治疗，目前仍存活。比卡鲁胺是用于前列腺癌内分泌治疗的常用药物，其通过抑制胸激素的分泌，切断肿瘤生长的动力，从而达到抑制肿瘤发展的目的；醋酸亮丙瑞林微球是CnRH-a的9肽类化合物，可抑制垂体分泌促性腺激素及睾丸的生成，从而对前列腺癌气道缓解作用，两者联合具有协同效果[17-20]。本研究结果显示，观察组1、2、3年生存率均明显高于对照组，提示采用经直肠径路植入125I粒子治疗前列腺癌疗效优于传统手术组。

综上所述，经直肠途径前列腺125I粒子植入术的穿刺并发症少，操作简便，对周围组织损伤较小；术后恢复快，治疗费用低，可提高患者的生存率，值得临床推广应用。