石怀景 郭慈仁 林玲 陈桂林

[摘要] 目的 評价低分子肝素钙在妇科肿瘤腹腔镜术后预防深静脉血栓中的临床效果。 方法 方便选择福建医科大学附属肿瘤医院妇科肿瘤科2017年1—12月收治的患者124例，随机分为对照组、观察组各62例，分别给予常规DVT预防护理以及在此基础上联合低分子肝素钙。对比观察组与对照组疗效指标。 结果 观察组下肢症状发生率14.5%低于对照组43.5%，差异有统计学意义（χ2=12.68，P=0.000<0.05）。观察组术后72 h血栓弹力图MA、术后膝上15 cm周径增加峰值、术后膝下15 cm周径增加峰值、术后1周内D-二聚体峰值分别为（81.2±6.4）、（2.6±0.4）cm、（2.1±1.3）cm、（3.1±0.7）mg/L，低于对照组（86.4±4.5）、（3.7±1.5）cm、（3.8±1.1）cm、（4.4±1.1）mg/L，差异有统计学意义（t=6.72、3.97、4.11、3.87，P=0.000、0.001、0.000、0.001<0.05）。 结论 低分子肝素钙尽管不能降低DVT发生率，但是可以降低DVT发生风险。

[关键词] 妇科肿瘤；腹腔镜；深静脉血栓；低分子肝素钙

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（b）-0125-03

Clinical Efficacy of Low Molecular Weight Heparin Calcium in the Prevention of Deep Vein Thrombosis after Laparoscopic Surgery for Gynecological Tumors

SHI Huai-jing， GUO Ci-ren， LIN Ling， CHEN Gui-lin

Department of Gynecologic Oncology， Affiliated Tumor Hospital， Fujian Medical University， Fuzhou， Fujian Province， 350014 China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of low molecular weight heparin calcium in the prevention of deep venous thrombosis after laparoscopic surgery for gynecological tumors. Methods A gynecologic oncology department of the Affiliated Tumor Hospital of Fujian Medical University was selected from January to December 2017. 124 patients were convenient selected and divided into a control group and an observation group of 62 patients. The patients were given routine DVT preventive care and were combined on this basis with molecular heparin calcium. The efficacy indexes of the observation group and the control group were compared. Results The incidence of lower limb symptoms in the observation group was 14.5%， which was lower than that in the control group （43.5%）. The difference was statistically significant （χ2=12.68， P=0.000<0.05）. In the observation group， the postoperative thromboelastogram MA， the increase of the 15 cm circumference of the knee after the operation， the increase of the 15 cm circumference of the knee after the operation， and the peak of D-dimer in the first postoperative week were （81.2±6.4）， （2.6±0.4） cm，（2.1±1.3） cm，（3.1±0.7） mg/L lower than the control group （86.4±4.5）， （3.7±1.5） cm， （3.8±1.1）cm， （4.4±1.1） mg /L， the difference was statistically significant （t=6.72， 3.97， 4.11， 3.87， P=0.000， 0.001， 0.000， 0.001 <0.05）. Conclusion Although low molecular weight heparin calcium can not reduce the incidence of DVT， it can reduce the risk of DVT.

[Key words] Gynecologic neoplasms； Laparoscopy； Deep vein thrombosis； Low molecular weight heparin calcium

妇科肿瘤腹腔镜患者是深静脉血栓（DVT）高危人群，这可能与手术应激、妇科肿瘤相关高凝状态、长期卧床等因素有关。DVT直接影响妇科肿瘤患者预后，影响后期化疗的开展，从而影响患者的生存，部分对象甚至需要终身用药，生活质量严重下降。低分子肝素钙是防治深静脉血栓的首先药物，但其主要用于D-二聚体水平>1.0 mg/L、Autar量表评价≥15分对象，但是在实践过程中，仍然有相当一部分低中风险对象也并发DVT[1]。该文采用对照研究，方便选择2017年1—12月该院收治的妇科肿瘤腹腔镜手术患者124例，评价低分子肝素钙在术后预防DVT的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的妇科肿瘤腹腔镜手术患者入组。纳入标准：①术前DVT≤1.0 mg/L；②Autar量表评价5～14分，或伴有DVT因素2个或以上的对象，如炎性肠道疾病、血栓病史、手术时间≥2 h、术中输血等；③知情同意。排除标准：①Autar量表评分<5分；②存在低分子肝素钙禁忌症，有较高的出血风险；③原发的DVT；④无法获得随访。入选对象124例，随机分组。对照组62例，年龄（57.4±8.4）岁。手术时间（153.4±14.2）min。术中输血量（1867±360）mL。Autar量表评分（10.3±3.2）分。术后即刻D-二聚体水平（0.85±0.10）mg/L。危险因素分布情况：超重/肥胖4例，下肢血管功能不良8例，炎性肠道疾病10例，有血栓疾病病史与动静脉压迫综合征14例，血管损伤11例，大量输血22例。观察组62例，年龄（56.4±8.5）岁。手术时间（150.5±19.4）min。术中输血量（1781±325）mL。Autar量表评分（9.6±3.5）分。术后即刻D-二聚体水平（0.83±0.12）mg/L。危险因素分布情况：超重/肥胖5例，下肢血管功能不良7例，炎性肠道疾病11例，有血栓疾病病史与动静脉压迫综合征16例，血管损伤12例，大量输血23例。两组对象年龄、手术时间、术中输血量等指标、危险因素分布情况差异无统计学意义（P>0.05）。研究所选病例经过伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 常规术后DVT预防，主要包括凝血与纤溶系统功能监测、术后早期下床活动、缩短卧床时间、下肢保护、穿戴弹力袜等。

1.2.2 观察组 术后给予低分子肝素钙（H20120238），连续1～3 d，1次/d，40 U/kg，皮下注射，术后第4～7天，提高剂量，60 U/kg，评估DVT，对症治疗。在使用肝素钙时，需要注意以下几点：①做好病史问询，配合医师做好禁忌证的筛查；②皮下注射，不能进行肌肉注射，控制好注射速度，避开出现肿胀、硬结、血管损伤的部位，注射部位选择前外侧、外侧腹壁皮下脂肪组织内，交替两侧注射，注射针垂直，维持皮肤褶皱存在，皮下注射；③注射后做好监护，做好采样送检，以评估注射的效果，观察注射部位是否出现血肿等症状，若出现皮下红斑、全身表现，立即停止注射，通知医师。

1.3 观察指标

两组对象DVT发生率、下肢症状发生率、术后抗凝药物追加率。两组对象术后72 h血栓弹力图MA，术前以及术后下肢膝上或膝下15 cm周径差峰值，术后1周内D-二聚体峰值。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，血栓弹力图MA、周径差、D-二聚体峰值服从正态分布，采用（x±s）表示，对照组与观察组比较采用t检验，DVT发生率、下肢症状发生率、术后抗凝药物追加率两组比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效对比

观察组下肢症状发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组DVT、追加抗凝药物发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 疗效计量指标对比

观察组术后72 h血栓弹力图MA、术后膝上15 cm周径增加峰值、术后膝下15 cm周径增加峰值、术后1周内D-二聚体峰值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

低分子肝素是防治下肢深静脉血栓形成的主要药物，大量研究显示其可明显降低DVT发生风险，相较于对照组，DVT下降率可以达到50%以上[2]。该次研究未得出类似的结论，观察组DVT发生率1.6%、对照组4.8%（P>0.05），这可能与纳入对象术前DVT≤1.0 mg/L、Autar量表评价5～14分，并非高风险对象有关，有报道显示发生率在1%～5%[3-4]。研究显示，相较于对照组，观察组下肢症状发生率14.5%低于对照组43.5%（P<0.05），提示用药可以明显减轻下肢症状。其他文献也得出類似的结论，下肢肿胀等症状未用药则出现率可以达到30%～60，这可能与研究的科室集中在骨外科有关，下肢肿胀的发生影响因素较多[5-6]。研究也未得出两组对象追加抗凝药物发生率存在差异无统计学意义（P>0.05），对于妇科恶性肿瘤患者而言，DVT发生的高峰时间段在术后48 h内，对于绝大多数对象而言，DVT发生已经在术中便开始了[7]。

尽管不能降低DVT发生率，但是观察组相较于对照组，血栓弹力图MA等指标明显改善。周径一定程度上反映了下肢静脉回流情况，回流不佳的对象，会出现血液沉积，从而引起下肢肿胀[8]。D-二聚体水平与血栓直接相关，Meta分析显示D-二聚体诊断肺栓塞敏感度达到0.98，同时诊断静脉窦血栓等疾病具有较高的价值，血栓性疾疾病的诊断截断值为4.60 mg/L，血栓疾病越严重，D-二聚体水平越高。观察组为（3.1±0.7）mg/L，低于对照组（4.4±1.1）mg/L（P<0.05），对照组达到接近血栓性疾病的诊断标准，提示低分子肝素钙确实可发挥抗血栓疾病作用[6]。

综上所述，使用低分子肝素钙确实可降低DVT发生风险，但适应这仍然进一步明确。

[参考文献]

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[5] 张秀春，赵传胜，刘咏梅.D-二聚体在颅内静脉窦血栓诊断中有效性的Meta分析[J].中国医科大学学报，2014，43（6）：502-507.

[6] 陈冠伊，欧阳锡林，吴靖辉，等.血栓弹力图与常规凝血四项评价临床患者凝血功能的对比研究[J].中国实验血液学杂志，2015，23（2）：546-551.

[7] 周小燕.低分子肝素钙联合气压治疗对预防妇科肿瘤术后下肢深静脉血栓效果观察[J].深圳中西医结合杂志，2017，55（7）：98-100.

[8] 王玉莲.丹参多酚酸盐、压力袜联合低分子肝素钙预防妇科术后下肢深静脉血栓的临床研究[J].中国医药科学. 2017，45（7）：12-14.

（收稿日期：2018-04-13）