张超，王平，张君涛，刘爱峰，金哲峰，李远栋，王晓东

(1天津中医药大学第一附属医院，天津300380；2天津中医药大学)

膝关节骨性关节炎(KOA)是以膝关节软骨退变为主要病理特征，临床以膝关节疼痛和功能受限为主要表现。KOA的发病过程与膝关节稳定性下降有密切关系[1]，由于肌肉韧带等软组织对膝关节具有动态及静态稳定作用，其张力变化可直接影响KOA的发病过程。过伸过屈牵拉手法将中医舒筋通络过伸过屈牵拉手法与现代医学关节松动术相融合，具有松解肌肉、缓解疼痛的作用。目前KOA治疗的相关研究大多集中在关节腔内关节软骨的代谢及生物力学方面，关于关节腔外肌肉韧带的相关研究较少。本研究观察过伸过屈牵拉手法治疗早期KOA的临床效果，并探讨其机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年2月～2017年2月天津中医药大学第一附属医院骨伤科收治的KL分级[3]为Ⅱ级的单侧膝骨性关节炎患者31例，男11例、女20例，年龄(55.10±2.03)岁，病程(3.7±1.2)年，部位：左膝19例、右膝12例。纳入标准：①符合KOA诊断标准[2]：a.近1个月大多数时间有膝痛，b.X线片示骨赘形成，c.关节液检查符合骨性关节炎，d.年龄≥40岁，e.晨僵≤30 min，f.有骨擦音；满足a+b或a+c+e+f或a+d+e+f者即可诊断为KOA；②KL分级为Ⅱ级：膝关节X线检查显示有明显骨赘形成，但未累及关节间隙；③年龄45～60岁；④单侧膝关节发病。排除标准：①合并严重心、脑血管及肝、肾疾病者；②合并精神疾病者；③正在接受其他相关治疗者。本研究获得医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。

1.2 治疗方法 患者均采用过伸过屈牵拉手法治疗，操作方法：患者取仰卧位，先沿患侧大腿自上到下放松股四头肌、缝匠肌等膝前方肌肉持续5 min，再用放松髌周内外膝眼、足三里、阴陵泉、阳陵泉等周围穴位5 min；患者取俯卧位，采用按揉法放松膝关节后方腘绳肌群、腓肠肌等后方肌肉约5 min，再采用按揉法放松委中、委阳等膝后侧周围穴位5 min。医者一手放于膝关节前侧、另一手握踝关节上方，令患者主动伸直膝关节直到极限后，一手牵拉小腿、另一手按压膝关节，使膝关节处于被动过伸位并保持伸直位1 min(以患者能够耐受为度)；然后令患者屈膝至最大程度，按压小腿使其处于相对过屈体位并持续1 min。每日治疗1次，连续治疗12天。

1.3 相关指标观察 ①疼痛视觉模拟评分(VAS)：记录患者治疗前后VAS以评价疼痛情况，总分10分，评分越高说明疼痛越剧烈。②膝关节功能HSS评分：记录患者治疗前后HSS评分以评价膝关节功能情况，总分为100分，评分越高说明膝关节功能越好。③软组织表面压力为200 g时的位移(L200)：采用天津明通世纪科技有限公司与中国中医科学院生物力学实验室共同研制生产的 M-tone软组织张力仪及测试分析系统(MT-JZL-H型)测量健侧及患侧治疗前后的L200。测量方法：膝关节屈曲 30°，选择髌上2 cm处股直肌(股中间肌)、股内侧肌、股外侧肌、髌韧带的中点以及腘横纹下2 cm处腓肠肌内、外侧头中点共6处为测量点，测量时将测试仪垂直置于皮肤表面，以1 mm/s的加速度施力，测出200 g压力时测试仪所对应的位移量，即L200。测量由1人完成，每个点测量3次，取平均值。L200与软组织张力呈负相关，即位移越大表明软组织张力越小、位移越小表明软组织张力越大。

2 结果

2.1 31例患者治疗前后VAS及HSS评分比较 31例患者治疗前后VAS分别为(7.23±0.80)、(1.81±0.79)分，HSS评分分别为(57.48±5.04)、(77.10±5.61)分，治疗前后比较P均<0.01。

2.2 31例患者健侧及患侧治疗前后膝关节周围软组织L200比较 31例患者患侧治疗后股内侧肌、股中间肌、股外侧肌、腓肠肌内侧头、腓肠肌外侧头L200均高于治疗前(P均<0.01)，且与健侧比较差异均无明显统计学意义(P均>0.05)。31例患者患侧治疗前后髌韧带L200均低于健侧(P均<0.01)。见表1。

表1 31例患者健侧及患侧治疗前后膝关节周围软组织L200比较

注：与患侧治疗前比较，*P<0.01；与健侧比较，#P<0.01。

3 讨论

目前KOA的治疗包括保守和手术治疗两种方式，保守治疗包括中药、过伸过屈牵拉手法、针刀等中医治疗手段及口服非甾体药物、关节腔注射等，手术治疗包括关节镜手术等[11～14]，治疗的主要目的是减轻疼痛及改善膝关节功能。KL分级Ⅱ级属于KOA早期，关节间隙没有改变，目前临床对其干预方法相对较少。本研究均为单侧膝关节发病，采用患侧与健侧的对比研究的原因主要是避免身高、体质量、年龄等因素对肌容量造成的影响，使结果产生误差。本研究结果显示，31例患者治疗后VAS低于治疗前、HSS评分高于治疗前，说明过伸过屈牵拉手法治疗可减轻早期KOA患者的疼痛，并改善其膝关节功能。

早期KOA患者的疼痛来源主要集中在膝关节周围软组织，软组织张力改变可能会加快膝关节表面软骨细胞退变。连志强等[15]研究发现，肌肉、韧带等膝关节周围软组织的力学变化可以导致关节面应力分布不均匀而过分集中，进而引起骨质增生和KOA的发生。膝关节骨性关节炎治疗指南(2013 版)建议，症状性膝关节骨关节炎患者应参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练等，而这种训练主要是针对膝关节周围软组织。肌张力是指肌肉静止松弛状态下的紧张度，是维持身体各种姿势以及正常运动的基础，目前软组织张力的相关研究主要集中在颈部、腰部等[4]。顾非等[5]研究表明，腰椎间盘突出症患者经过伸过屈牵拉手法治疗后患侧软组织张力位移较治疗前显著增加，提示过伸过屈牵拉手法具有改善腰椎间盘突出症患者腰部软组织张力的作用。赵雪圆等[6]通过新铍针治疗绝经后骨质疏松腰背疼痛，结果显示患者治疗后腰背部软组织张力有所改善。肖京等[7]通过银质针和中药熏蒸治疗慢性腰痛，认为软组织张力可反映慢性腰痛患者的疼痛强度和腰部功能情况，有助于客观评价慢性腰痛的治疗效果。研究表明，针刀治疗能显著提高第3腰椎横突局部软组织500 g压力下的位移和能量吸收比，降低局部软组织张力，从而改善或减轻疼痛，且临床疗效优于电针[8]。黄湧等[9]在过伸过屈牵拉手法与软组织张力变化的相关研究中发现，过伸过屈牵拉手法治疗过程中软组织张力的改变并不是呈线性的，而是在类似进二退一的过程中逐渐下降的，表明过伸过屈牵拉手法能改善软组织张力，且具有蓄积而持久的远期作用。于栋等[10]认为，膝关节动态力学平衡失调后，在膝关节周围会出现“高应力点”，此时局部软组织张力也必然会有所改变，通过松解局部软组织的高应力点，降低其异常增高的张力即可缓解局部疼痛。以上研究均表明，不论采取哪种治疗方式，改善软组织张力均有助于减轻疼痛、提高治疗效果。本研究31例患者治疗后患侧股内侧肌、股中间肌、股外侧肌、腓肠肌内侧头、腓肠肌外侧头L200均高于治疗前，且与健侧比较差异均无统计学意义；说明过伸过屈牵拉手法治疗KOA的机制可能与其降低股内侧肌、股中间肌、股外侧肌、腓肠肌内外侧头软组织张力有关。本研究31例患者患侧治疗前后髌韧带L200均低于健侧，可能是由于髌韧带由股四头肌腱性延续部分组成，患者由于疼痛膝关节活动受限导致肌肉力量下降进而影响髌韧带的刚度，使健侧髌韧带较患侧更加坚韧。由于髌韧带属于致密结缔组织，质地坚韧，不易受过伸过屈牵拉手法的影响，因此过伸过屈牵拉手法对于降低其张力的效果有限。

综上所述，过伸过屈牵拉手法治疗早期KOA效果确切，可减轻疼痛并提高膝关节功能；其机制可能与降低股内侧肌、股中间肌、股外侧肌、腓肠肌内外侧头软组织张力有关。