万亚锋 王理

[摘要] 目的 評估未成熟粒细胞以及联合检测对重度急性胰腺炎（SAP）的早期预测价值。 方法 回顾性分析2017年2～12月杭州市第一人民医院收治的63例急性胰腺炎患者的临床资料，根据患者是否存在持续性器官衰竭或局部并发症分为重度组（22例）和轻中度组（41例）。患者入院时测量未成熟粒细胞绝对值（IG#）、未成熟粒细胞百分比（IG%）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）以及血常规和生化常规等指标。对单因素分析中各组之间差异有统计学意义的参数纳入多因素分析；最后运用ROC曲线比较IG%、PCT、CRP以及联合检测在早期判断SAP中的预测价值。 结果 重度组的腹内压（IAP）、急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）、CT严重性指数（CTSI）、改良Marshall评分均显著高于轻中度组（P < 0.001）。在实验室指标中，两组CRP、PCT、IG%、白蛋白差异均有统计学意义（P < 0.001）；多因素分析结果显示IG%（P = 0.026）、CRP（P = 0.011）、PCT（P = 0.029）是预测SAP的独立危险因素。ROC曲线显示CRP、PCT、IG%均被证明对SAP具有预测价值（P < 0.001）。IG%+CRP+PCT联合检测敏感度和特异度均较单一指标的AUC显著升高（P < 0.001）。 结论 在急性胰腺炎发病48 h内，IG%是预测SAP的有效指标，IG%、CRP、PCT是预测SAP的独立危险因素，三者联合检测对疾病严重程度的评估具有更高的敏感度和特异度。

[关键词] 重度急性胰腺炎；未成熟粒细胞；C反应蛋白；降钙素原

[中图分类号] R576 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（b）-0104-05

[Abstract] Objective To evaluate the early predictive value of immature granulocyte count and combined detection of severe acute pancreatitis （SAP）. Methods The clinical data of 63 patients with acute pancreatitis who were admitted to Hangzhou First People′s Hospital from February to December 2017 was analyzed retrospectively， and the patients were divided into severe group （22 cases） and mild - to - moderate group （41 cases） according to whether the patient had persistent organ failure or local complications. At the time of admission， patients were checked about immature granulocyte count （IG#）， immature granulocyte percent （IG%）， C-reactive protein （CRP）， procalcitonin （PCT）， blood routine and biochemical routine. In the univariate analysis， parameters with statistical differences between the groups were included in the multivariate analysis. Finally， ROC curve was used to compare the predictive value of IG%， PCT， CRP and combined detection in the early determination of severe acute pancreatitis. Results The intra-abdominal pressure （IAP）， acute physiology and chronic health evaluation （APACHE Ⅱ） scores， CT severity index （CTSI） scores and modified Marshall scores of the severe group were significantly higher than those of the mild - to - moderate group （P < 0.001）. In laboratory indicators， there were significant differences in CRP， PCT， IG% and albumin between the two groups （P < 0.001）； multivariate analysis showed that IG% （P = 0.026）， CRP （P = 0.011）， and PCT （P = 0.029） were independent risk factors to predict severe acute pancreatitis. The ROC curve showed that CRP， PCT， and IG% all proved to have predictive value for severe acute pancreatitis （P < 0.001）. The combined detection of IG%+CRP+PCT had a higher AUC than the single indicator （P < 0.001）. Conclusion Within 48 hours of the attack of acute pancreatitis， IG% is a useful index for predicting SAP. IG%， CRP， and PCT are independent risk factors to predict SAP， and the combination of the three indicators has a higher sensitivity and specificity in the assessment of severity evaluation.

[Key words] Severe acute pancreatitis； Immature granulocyte； C-reactive protein； Procalcitonin

急性胰腺炎是一种炎症性疾病，通常具有自限性，但10%～20%的患者可发展为重度急性胰腺炎（SAP），主要表现为胰腺坏死，导致全身炎症反应综合征（SIRS）[1-2]。而SIRS被认为是发生多器官功能障碍综合征（MODS）的重要因素之一，具有较高的发病率和死亡率[3-4]。最近的国际共识认为，无论是否存在局部胰腺并发症，持续性器官衰竭是影响疾病严重程度的关键因素[5]。因此尽早识别可能发生持续性器官衰竭的患者将有助于改善患者预后。但是由于单一的生物标志物[降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、D-二聚体、白细胞介素等]的敏感性和特异性不高，并且多数指标在症状出现后48 h才逐渐增高，错过了最佳的液体复苏和内窥镜检查时间，所以在早期有效识别和预后评估的价值有限[6-7]。有研究发现肿瘤坏死因子α（TNF-α）在急性胰腺炎的发病机制和严重程度中起关键作用，被用作评估疾病严重程度的生物标志物，TNF-α的作用之一是增加了外周血中未成熟粒细胞（IG）的数量[8-9]。近年来随着自动血液分析仪的发展，可以准确计数外周血中高荧光强度的IG，得到IG绝对值（IG#）和百分比（IG%）两个参数，为临床上感染性疾病的诊断以及预后研究提供了可能[10-11]。因此，本研究的目的是评估IG以及联合检测对SAP的早期预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2017年2～12月杭州市第一人民医院收治的63例急性胰腺炎患者。所有患者均由家属签署知情同意书，且本研究通过医院伦理委员会审查。

纳入标准：①根据改良的亚特兰大标准[12]明确诊断为急性胰腺炎；②入院时间距离发病时间≤48 h；③年龄≥18岁；④临床病历及随访资料齐全。

根据改良的亚特兰大标准，急性胰腺炎诊断是基于以下3个标准中至少存在两项：①初始血清淀粉酶和/或脂肪酶水平至少比正常上限高3倍或更多倍；②典型的腹痛与急性胰腺炎一致；③有超声或CT、MRI等影像学证据提示急性胰腺炎[12]。

排除标准：①合并恶性肿瘤或其他器官严重疾病；②既往有血液系统疾病或风湿性疾病，或并发其他组织器官感染；③有严重肝病或免疫系统疾病；④正在接受粒细胞集落刺激因子、糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗的患者；⑤因自动出院或转院导致住院时间<72 h。

1.2 方法

所有患者入院后根据病情给予监测生命体征、液体复苏、吸氧、禁食、镇痛和抑制胰酶分泌等对症支持治疗。入院时测量腹内压（IAP），并在每12小时测量1次，连续5～7 d。如果出现腹内高压（IAP）持续增加>12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或急性间隔综合征（IAP持续>20 mmHg，伴有新发器官功能衰竭），则监测时间间隔缩短至每3小时1次。入院后肠道功能允许时早期给予肠内营养。如果患者病情进展，必要时给予机械通气和持续血液滤过等器官功能支持，当诊断为感染性胰腺坏死时，则尽早行胰腺坏死清除术。IAP测量方法：患者膀胱排空后保持完全仰卧位；通过Foley导管将25 mL无菌生理盐水灌入膀胱。在最终呼气末没有任何腹部肌肉收缩时读取数值，使用腋中线作为零参考点。

1.3 观察指标

收集各组的相关临床资料，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、合并症（高血压、糖尿病、冠状动脉疾病）、病因。在入院后3 h内抽血测量IG#、IG%、CRP、PCT、血常规和生化常规等指标。用TBA 120FR化学分析仪（TOSHIBA，JAPAN）测定CRP，最小值为0.05 mg/dL。使用Sysmex XE-2100血液分析仪（Tarrytown，USA）获得IG#、IG%参数值。正常参考值分别为（0～0.06）×109/L和0～0.8%。根据患者是否存在持续性器官衰竭或局部并发症分为轻中度急性胰腺炎組（轻中度组）和SAP组（重度组）。轻中度急性胰腺炎是指存在短暂性器官功能衰竭（<48 h）或伴有局部并发症的急性胰腺炎。SAP是指存在持续性器官功能衰竭（≥48 h）。使用急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）和改良的Marshall评分系统评估疾病严重程度。APACHE Ⅱ评分包含了急性生理评分、年龄参数和慢性健康状况，是目前临床评估患者严重程度运用中最全面、客观的量化指标，APACHE Ⅱ评分≥8分被认为是SAP的诊断之一[13]。CT严重性指数（CTSI）评分系统根据CT表现的严重程度和胰腺坏死程度进行评分，可以有效地反映急性胰腺炎局部病变的情况，对局部并发症如胰腺囊肿、脓肿等有较高的预测价值[14-15]。Marshall评分是评价包括呼吸、循环、泌尿三大系统功能损伤情况，评分>2分被认为存在脏器的功能障碍[13]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0统计软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。对单因素分析中各组之间差异有统计学意义的参数进行多元Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

最终63例被纳入本研究，其中重度组22例，轻中度组41例。两组性别、年龄、合并症、病因等临床参数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。重度组的IAP、APACHE Ⅱ评分、CTSI评分、改良Marshall评分均显著高于轻中度组（P < 0.001）。在实验室指标中，重度组的CRP、PCT、IG%均显著高于轻中度组（P < 0.001），白蛋白显著低于轻中度组（P < 0.001）。而两组IG#（P = 0.079）、白细胞计数（WBC）（P = 0.062）、血小板计数（PLT）（P = 0.132）、血细胞比容（HCT）（P = 0.250）、血尿素氮（BUN）（P = 0.065）、血肌酐（Cr）（P = 0.274）比较，差异均无统计学意义。见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析结果

将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素分析，结果显示除白蛋白外（P = 0.197），IG%（P = 0.026）、CRP（P = 0.011）、PCT（P = 0.029）均是预测SAP的独立危险因素。见表2。

2.3 不同指标评估SAP的ROC曲线

在ROC曲线分析中，CRP、PCT、IG%均被证明对SAP具有预测价值（P < 0.001）。联合检测IG%+CRP+PCT的曲线性面积（AUC）较单一指标的AUC显著升高（P < 0.001）。见表3、图1。

3 讨论

目前急性胰腺炎常用的预后评估除了PCT、CRP、D-二聚体、白细胞介素等生物标志物外，还包括急性胰腺炎严重程度的床边指数（BISAP）、无症状性急性胰腺炎评分（HAPS）等评分系统，在预测持续性器官衰竭方面均具有中等的诊断准确性[16-17]。最近，有研究还着重评估入院HCT≥44%，24 h BUN升高，血清三酰甘油、高密度脂蛋白、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）以及估计肾小球滤过率（eGFR）、可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体（suPAR）等在急性胰腺炎持续性器官衰竭中的预测价值[18-24]。但是在急性胰腺炎发病的48 h内，这些指标的变化趋势尚未充分表现出来，对预后的评估敏感性和特异性均较低。而IG技术是最近被引入作为一种新的炎症标志物，被广泛应用在不同炎症性疾病中，因此本研究拟评估IG以及联合检测对SAP的早期预测价值。

本研究结果显示，在单因素分析中，重度组和轻中度组之间的IG#、WBC、PLT、HCT、BUN、Cr差异均无统计学意义。其中重度组的CRP、PCT、IG%显著高于轻中度组，血清白蛋白显著低于轻中度组。这可能是由于IG#易受WBC的影响而与CRP和PCT的相关性较差，因此在两组之间无显著差异。而重度组的IAP、APACHE Ⅱ评分、CTSI评分、改良Marshall评分均显著高于轻中度组（P < 0.001）。提示重度组的整体临床状态较差。多因素分析结果显示除白蛋白外，IG%、CRP、PCT均是预测SAP的独立危险因素。这与既往研究不同，既往有研究认为低白蛋白血症是SAP的独立危险因素[25]，这可能是因为本研究评估的是早期急性胰腺炎的各项化验指标，白蛋白水平变化趋势尚未体现。而CRP与PCT作为SAP的预测指标已被广泛证实[7]。此外，既往研究中发现炎性细胞因子白介素（IL）-6、IL-8、IL-10、CRP和PCT在急性胰腺炎均可发生变化，其中IL-6升高较早并随着严重程度不断升高，CRP、PCT、IL-8升高较晚，IL-10在轻度胰腺炎时就已经有一定程度的升高，随着病情加重而降低[26]。本研究中ROC曲线分析结果显示IG%的AUC为0.915，与CRP、PCT相比无显著差异，提示IG%是预测SAP的可靠指标，联合檢测显示IG%+CRP+PCT的AUC为0.938，较单一检测指标显著升高，提示多种生物标志物具有互补作用，可以显著提高敏感度和特异度。

近年来研究证实TNF-α在急性胰腺炎的发病机制和严重程度中起关键作用，被用作评估疾病严重程度的生物标志物，TNF-α的作用之一是增加了外周血中IG数量[8-9]。在有炎症感染的患者中由粒细胞集落刺激因子（G-CSF）诱导的多形核中性粒细胞由祖细胞发育成熟并在骨髓中分化为成熟的分段中性粒细胞，经过7～10 d的成熟期后迁移到外周血液中[27]。因此，外周血中IG的增高提示骨髓造血功能增强、髓血屏障的破坏或出现髓外造血，而在健康成人外周血中未发现IG[28]。

本研究仍存在不足。首先，由于本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，仍需进一步多中心研究推广该结论。其次，由于患者从发病到抽血的时间不同，时间越久感染的可能性越大，有可能对炎症指标有一定的影响。第三，由于本研究中死亡率较低，无法评估IG对SAP死亡率的预测价值。总之，本研究提示急性胰腺炎发病48 h内，IG%是预测SAP的有效指标，与CRP和PCT联合检测对疾病严重程度的评估具有更高的敏感度和特异度。

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（收稿日期：2018-03-05 本文编辑：金 虹）