徐晓燕++黄文+陈冬蔚　赵艳玲　周志宏　金领微

[摘要] 目的 观察不同严重程度肾盂肾炎患者血清C-反应蛋白、白蛋白及二者比值情况，探讨其在肾盂肾炎病情评估中的意义。 方法 选取2013年6月～2015年6月期间我院40例急性肾盂肾炎患者，根据重症肾盂肾炎诊断标准分为重症组（n=16）与非重症组（n=24），同时选取同时期来我院健康体检的正常人群作为正常对照组（n=50）。分别收集入院第1天患者及健康人群血清CRP、白蛋白水平、白细胞计数、血小板计数、肌酐、年龄、性别以及急性肾盂肾炎患者体温、热程、住院时间和住院费用。 结果 重症组患者热程、住院时间、住院费用均明显高于非重症组（P<0.01）。重症组和非重症组患者血清CRP、白蛋白以及CRP/白蛋白比值均有显著差异（P<0.05）；ROC曲线分析提示，CRP/白蛋白比值、CRP和白蛋白曲线下面积（AUC）分别为0.906、0.861和0.796，差异均有统计学意义（P<0.05）；当CRP/白蛋白比值、CRP和白蛋白分别取3.0、100.0 mg/L和35.0 g/L为界值时，其预测重症肾盂肾炎的灵敏度分别为87.5%、87.5%和70.5%；特异度分别为83.3%、75.0%和62.5%。 结论 CRP/白蛋白、CRP和白蛋白均能预测急性肾盂肾炎患者病情严重程度，其中CRP/白蛋白比值优于CRP和白蛋白。

[关键词] 重症肾盂肾炎；C反应蛋白；白蛋白；CRP/白蛋白；预测

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）25-0019-04

Clinical significance of the ratio of CRP to albumin for predicting the severe acute pyelonephritis

XU Xiaoyan HUANG Wen CHEN Dongwei ZHAO Yanling ZHOU Zhihong JIN Lingwei

Department of Nephrology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of the ratio of serum CRP to albumin for predicting the severe acute pyelonephritis in patients with acute pyelonephritis. Methods A total of 40 patients diagnosed with acute pyelonephritis were enrolled from June 2013 to June 2015 in this study and divided into two groups according to the diagnostic criteria of severe acute pyelonephritis： severe group（n=16） and non-severe group（n=24）. And the health people were enrolled as a normal control group （n=50） at the same time. The serum CRP， albumin， WBC， PLT and creatinine were measured on admission day，the age，gender， temperature， fever time， duration of hospital stays and hospitalization costs of acute pyelonephritis were collected. Results The fever time， duration of hospital stays and hospitalization costs of severe group were significantly higher than those of non-severe group（P<0.05）. The C-reactive protein， albumin and CRP/albumin ratio were significantly different between severe group and non-severe group（P<0.05）. Receiver operating characteristic curves showed the area under the curve of CRP/albumin ratio， CRP and albumin on admission day for predicting severe acute pyelonephritis were 0.906， 0.861 and 0.796， respectively（P<0.05）. When the cut-off of CRP/albumin ratio， CRP and albumin were 3.0， 100.0 mg/L and 35.0 g/L respectively， the sensitivity were 87.5%， 87.5% and 70.5% respectively； the specificity were 83.3%， 75.0% and 62.5% respectively. Conclusion The CRP/albumin ratio， CRP and albumin are independent predictors of the severe acute pyelonephritis. But， the CRP/albumin ratio is better than CRP and albumin alone.

[Key words] Severe acute pyelonephritis； C-reactive protein； Albumin； C-reactive protein/Albumin ratio； Predicting

急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis，APN）是肾盂黏膜及肾实质的急性感染性疾病，是女性常见的感染性疾病。据统计，美国每年至少有250 000例急性肾盂肾炎患者因早期缺乏有效的危重病情评估手段或指标从而导致脓毒性休克的发生，死亡率可达10%～20%[1-3]，不仅给女性带来痛苦，影响其生活质量，同时给家庭和社会带来了沉重的经济负担。因此，寻找简便、有效的预测急性肾盂肾炎患者病情程度的指标是当前肾内科医师关心的热点。研究表明[4，5]血清C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和白蛋白对感染性疾病严重程度具有一定的预测作用。本研究通过回顾性分析不同严重程度肾盂肾炎患者血清CRP、白蛋白及二者比值情况，探讨其在肾盂肾炎病情评估中的意义，为临床诊疗提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2013年6月～2015年6月期间住院的急性肾盂肾炎患者，选取符合纳入条件的40例急性肾盂肾炎患者，包括合并有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症等基础疾病。同时选取50例同时期来我院体检的健康人群作为正常对照组。急性肾盂肾炎参照《内科学》（第七版）的诊断标准[6]：①全身表现：寒战、高热、乏力；②泌尿系统症状：腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难；③体征：肋脊点及肾区有压痛和叩击痛；④尿检：尿沉渣示白细胞增多，可见白细胞管型，尿细菌检查阳性，中段尿细菌定量培养>105/mL。符合①、③、④的任何一条再加第2条，或者同时具备①、③、④均可诊断临床急性肾盂肾炎。在符合急性肾盂肾炎诊断的基础上，若患者出现以下任何一种情况则诊断为重症肾盂肾炎[7]：①低血压（收缩压<90 mmHg，平均动脉压<70 mmHg或收缩压较基础下降>40 mmHg）；②出现脓毒性休克，在液体复苏的基础上需血管活性药物维持血压；③因急性肾盂肾炎出现多脏器功能不全；④需入住重症监护病房监护治疗者；⑤死亡。排除标准[4]：①年龄<18岁或>80岁；②合并有心、肝、肾和凝血功能衰竭；③恶性肿瘤；④自身免疫性疾病；⑤营养不良。根据重症肾盂肾炎诊断标准将急性肾盂肾炎患者分为重症组（n=16）与非重症组（n=24）；同时将健康体检者作为正常对照组（n=50）。40例急性肾盂肾炎患者平均年龄（46.05±16.70）岁，其中男6例（15%）。重症组和非重症组患者在年龄、性别、外周血白细胞（WBC）、血小板计数（PLT）、肌酐和入院时体温方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 研究方法

收集患者入院后24 h内静脉血清CRP和白蛋白水平以及WBC、PLT、肌酐等，同时记录患者基本资料，如年龄、性别、体温、热程、住院时间和住院费用等情况。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS17.0统计学软件，计量资料符合正态分布及方差齐性者，用均数±标准差（x±s）表示，采用 t 检验；不符合正态分布者用中位数（P25，P75）表示，采用秩和检验；分类变量采用百分数或率表示，采用χ2检验；组间比较采用单因素方差分析，方差齐性者两两比较采用LSD法，方差不齐者进行DunnetS T3检验。绘制ROC曲线，计算曲线下面积（AUC）以评估预测指标价值，预测指标最佳界值的确定采用“尤登指数”（Youdens index），即敏感性+特异性-1，该指数值取最大值处定为最佳界值，最佳界值相对应的灵敏度和特异度即为该指标预测急性肾盂肾炎患者病情严重程度的敏感度和特异度。检验水准为α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

2.1 重症组与非重症组热程、住院时间和住院费用比较

重症组患者热程、住院时间和住院费用均明显高于非重症组，差异均有高度统计学意义（P<0.01）。

2.2 三组血清CRP、白蛋白及其比值情况比较

重症组患者血清CRP与CRP/白蛋白比值均明显高于正常对照组与非重症组，差异均有统计学意义（P<0.05）；重症组患者血清白蛋白水平明显低于正常对照组与非重症组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3、图1～3。

2.3 血清CRP、白蛋白以及CRP/白蛋白比值预测重症肾盂肾炎的ROC曲线分析

ROC 曲线分析显示CRP水平预测重症肾盂肾炎的曲线下面积（AUC）为0.861（95%CI：0.742～0.979，P=0.000），白蛋白水平预测重症肾盂肾炎的AUC为0.796（95%CI：0.660～0.931，P=0.002），CRP/白蛋白比值预测重症肾盂肾炎的AUC为0.906（95%CI：0.808～1.000，P=0.000）。当以急性肾盂肾炎患者CRP水平100 mg/L为界值，预测重症肾盂肾炎的敏感度为87.5%，特异度为75.0%；以急性肾盂肾炎患者白蛋白水平35.0 g/L为界值，预测重症肾盂肾炎的敏感度为70.5%，特异度为62.5%；以急性肾盂肾炎患者CRP/白蛋白比值3.0为界值，预测重症肾盂肾炎的敏感度为87.5%，特异度为83.3%。见图4。

3 讨论

本研究从急性肾盂肾炎患者入院第1天时血清CRP、白蛋白及CRP/白蛋白比值三个指标评价其对急性肾盂肾炎患者病情严重程度的预测价值。研究结果提示重症肾盂肾炎患者血清CRP、白蛋白及CRP/白蛋白比值与非重症肾盂肾炎患者比较具有显著差异，具有预测急性肾盂肾炎患者病情严重程度的能力。将三者作进一步比较发现，CRP/白蛋白比值预测重症肾盂肾炎患者准确性高于单独CRP或白蛋白。本研究为临床医生提供了简便、有效的预测急性肾盂肾炎患者病情严重程度的指标，具有一定的实用价值。

CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性时相蛋白。最早在1930年由Tillet和Francis发现，是一种能与肺炎球菌荚膜C-多糖体发生反应的一种蛋白质，因此将这种蛋白质命名为C-反应蛋白。正常健康人血清CRP含量极低，但在感染、炎症或组织损伤时显著升高，其升高程度反映炎症组织的大小或活动性，可以作为判断病情严重程度的指标[8]。国外学者Agrawal等[9]研究提示泌尿系感染患者血清CRP水平明显升高，并且上尿路感染患者血清CRP水平显著高于下尿路感染患者，提示血清CRP水平对尿路感染具有良好的诊断价值，同时能够很好地区分不同泌尿系部位的感染。Xu等[10]研究同样发现儿童急性肾盂肾炎患者血清CRP水平明显升高，较下尿路感染具有显著差异，同样提示其对泌尿系感染具有良好的诊断价值。Jung等[11]研究发现婴幼儿急性肾盂肾炎患者血清CRP水平较其他感染性疾病明显升高，对诊断婴幼儿急性肾盂肾炎具有重要意义。以上研究提示血清CRP水平对不同年龄段泌尿系感染患者均有良好的诊断价值，对急性肾盂肾炎具有重要的诊断意义。但是除细菌感染外，病毒感染、手术、外伤等均可导致CRP升高，因此血清CRP水平诊断感染性疾病时特异性较低[12]。本研究结果提示重症肾盂肾炎患者血清CRP水平明显高于非重症患者，对区分重症或非重症肾盂肾炎患者具有一定的提示价值。血清白蛋白又称清蛋白，是一个负性急性时相蛋白，也是由肝脏实质细胞合成，与重症疾病的预后密切相关[13]。国外学者Gopal等[14]研究提示血清白蛋白水平与肾盂肾炎患者病死率密切相关，低白蛋白血症可以作为判断肾盂肾炎不良预后的指标。Kang等[15]研究提示当女性急性肾盂肾炎患者血清白蛋白水平低于33 g/L时需接收住院进一步治疗，是其独立预测因素，提示低白蛋白血症可以作为判断病情严重程度的指标。Vincent等[16]研究提示低白蛋白血症与临床各种危重疾病的不良预后具有强烈相关性，血清白蛋白水平越低，患者病死率越高，提示低白蛋白水平是一种病情严重程度的标志及预后判断的可靠指标。但是感染性疾病白蛋白下降的具体原因仍不明确，可能因在严重感染情况下白蛋白分解代谢增加，且感染急性期时急性反应蛋白（如CRP）合成增加，从而导致白蛋白的合成数量和速度下降[17]。本研究结果提示重症肾盂肾炎患者血清白蛋白水平较非重症肾盂肾炎患者明显下降，对判断急性肾盂肾炎患者病情严重程度具有一定的参考价值。

目前已有学者将血清CRP和白蛋白比值作为单一指标与临床感染性疾病预后做相关性研究的报道[18]，但尚未见血清CRP与白蛋白比值预测急性肾盂肾炎患者病情严重程度的报道。本研究结果提示当急性肾盂肾炎患者血清CRP/白蛋白比值大于3.0时可诊断重症肾盂肾炎，与患者不良预后相关。Ranzani等[19]研究提示脓毒血症患者出院时血清CRP/白蛋白比值是其90 d内死亡的独立危险因素，二者比值是脓毒血症患者预后的重要标志物，比单独CRP具有更高的预测价值。Kim等[20]研究表明严重脓毒症或脓毒性休克患者血清初始CRP与白蛋白比值是判断其180 d内死亡的独立预测因素，提示血清CRP与白蛋白比值对脓毒症的预后具有重要的预测价值。甚至有研究表明血清CRP与白蛋白比值和肿瘤患者的预后具有密切相关性，是预测肿瘤患者预后的标志物[21，22]。本研究同样发现在重症肾盂肾炎患者血清CRP与白蛋白比值明显高于非重症肾盂肾炎患者。进一步将CRP/白蛋白比值与CRP和白蛋白三者间做ROC曲线分析发现CRP/白蛋白比值AUC高于单独CRP和白蛋白AUC，提示CRP/白蛋白比值较CRP和白蛋白单独预测急性肾盂肾炎患者病情严重程度的准确性高，优于CRP和白蛋白；当CRP/白蛋白比值取3.0为界值时，其预测重症肾盂肾炎的敏感性和特异度均优于CRP（界值为100.0 mg/L时）与白蛋白（界值为35.0 mg/L时）。本研究结果提示重症肾盂肾炎患者血清CRP水平较非重症肾盂肾炎患者显著升高，而白蛋白水平显著下降，因此将二者合并后采用其比值作为单一指标可以增强单独使用CRP或白蛋白预测急性肾盂肾炎患者病情严重程度的准确性，具有放大作用，故其效果优于单独CRP或白蛋白。

综上所述，本研究通过回顾性分析急性肾盂肾炎患者CRP和白蛋白水平以及二者比值，结果表明CRP/白蛋白预测急性肾盂肾炎患者病情危重度的准确性要高于CRP和白蛋白，可简便、有效地判断急性肾盂肾炎患者病情，对临床急性肾盂肾炎的诊疗具有一定的指导意义。

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（收稿日期：2016-04-22）