王正 俞正尧 周进

慢性泪囊炎是眼科常见病，多发于中老年人，表现为长期流泪，严重影响日常生活和工作，可引起面部湿疹和角膜炎等。手术是主要治疗手段，以往多采用经典鼻外泪囊吻合术疗效确切，但有手术损伤大，面部遗留疤痕等缺点。随着鼻眼相关外科学的发展，利用鼻内镜技术治疗慢性泪囊炎在临床已进行多年，已取得良好效果[1，2]。但也有的术后黏连瘢痕影响术后效果的情况。我院在开展鼻内镜下鼻腔泪囊造口术联合泪道置管的手术方法治疗慢性泪囊炎92例报告如下。

资料与方法

1 一般资料

收集2010年11月～2017年6月我院慢性泪囊炎患者92例92眼，其中男性5例，女性87例，年龄25～65岁，平均45岁，所有病例术前均进行CT泪道碘海醇造影，明确泪囊大小及泪道阻塞部位，鼻内镜下手术病例均行鼻腔检查，排除鼻甲肥大，鼻中隔偏曲。病例采用鼻内镜下行鼻腔泪囊造孔术联合泪道置管，术后观察半年至1年。

2 方法

患者取平卧位，常规消毒铺巾，用丁卡因20ml+盐酸肾上腺素2ml棉片填塞于中鼻道及前鼻腔，2%利多卡因5ml+盐酸肾上腺素0.1ml做鼻睫神经及眶下神经阻滞麻醉，中鼻甲前方粘膜下局部浸润麻醉，用镰状刀在中鼻甲前方以泪骨前粘膜为中心做“U”形鼻粘膜瓣切开，钝性分离鼻粘膜瓣向上向后推向中鼻道，暴露骨壁用咬骨钳沿钩突前缘咬除泪骨及周围骨壁，造骨孔约1.2×0.8cm大小，暴露泪囊黏膜，用泪道探针插入泪小管至泪囊支撑泪囊确定切开区域及切开范围，用镰状刀梯形切开泪囊，将泪囊粘膜向下翻转覆盖于下方骨壁缘，用山东福瑞达泪道引流管从上下泪小点插入泪道引流管穿过泪囊进入鼻腔，将泪道引流管两端结扎于鼻腔，将鼻黏膜覆盖于上方骨孔缘，经鼻腔向造口内置入泪囊扩张管（08号导尿管）利用丝线经上下泪点固定于额头，用庆大霉素冲洗泪道，泪道引流管周围用明胶海绵填塞。术后抗菌素、止血药全身应用3～5天，术后每3天泪道冲洗1次，连续3次，以后每周冲洗1次，3个月后拔除泪道引流管。

3 疗效评定标准

治愈：泪道冲洗通畅，无溢泪，鼻内镜检查示造口上皮话完全，造口规则，无狭窄、黏连。好转：泪道冲洗通畅，溢泪症状减轻，临床症状明显好转，鼻内镜示造口处粘膜增厚，造口狭窄。无效：泪道冲洗不畅，依然存在溢泪等其他临床症状，鼻内镜示造口处粘膜覆盖、闭锁。

结果

1 疗效统计

92眼患者治愈89眼,好转3眼,治愈率为96.74%；手术治疗后面部无瘢痕，恢复较快。

表1疗效统计（n，%）总数

2 术后反应及后遗症

87例术后第1天均无面部肿胀，5例有鼻腔少量出血，经鼻腔呋喃西林麻黄素棉片及明胶海绵局部填塞后好转。术后观察半年至1年，无复发。

讨论

慢性泪囊炎是眼科常见的眼病，发病年龄除儿童泪囊炎外，多发生于中老年女性，50岁以上发病年龄较高，泪囊炎常见继发于邻近组织如结膜、鼻腔和副鼻窦的炎症引起，正常情况下，泪液有一定的抗菌能力，当邻近组织的疾病引起鼻泪管阻塞后，泪液滞留于泪道，结膜分泌物进入泪囊，细菌繁殖导致泪囊炎，目前治疗慢性泪囊炎及鼻泪道阻塞或狭窄的常用方法有鼻外路径鼻腔泪囊吻合术、鼻内窥镜下的泪-鼻吻合术、泪道激光成型术、高频电泪道成型术以及各种材料义管的泪道植管术等[3-6]。临床实践证明，经典的经皮切口的鼻腔泪囊吻合术是治疗慢性泪囊炎的最佳方法[7]。鼻内镜下鼻腔泪囊造口术与传统经皮术式相比，手术的原理及疗效比较相似。但更为重要的是，采用内镜技术后，该术式视野清晰及宽广、操作直观、损伤较小、便于康复，更符合现代微创手术的要求，同时考虑本病以女性病患为主，可完全避免颌面部瘢痕形成，更符合美容要求，更易得到较多患者接受。但部分鼻腔疾病无法进行，另外还需要熟练的内窥镜操作技术。故普遍推广还有一定的难度。

1989 年Donogh首先报道了在内镜下行泪囊鼻腔吻合术并获得成功[8]。鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎，具有组织损伤小，操作简单快捷、并发症少，面部无留瘢痕、远期可取得较为理想的疗效。1994年，我国周兵等首先在国内报告了该手术方式。随着鼻内镜外科技术的不断发展，应用鼻内镜下行泪囊鼻腔吻合术成为一种有效的治疗慢性泪 囊炎的方法。其主要失败的原因是吻合口处粘连、狭窄、闭锁堵塞。为了提高手术成功率，许多学者对该术式进行改良，对造孔处的处理有不同的处理方法。周兵等在造口区保留鼻黏膜瓣与泪囊瓣吻合进行改良，取得了良好的临床效果，总有效率达97.1%。

虽然慢性泪囊炎通过手术的治疗取得了良好的临床效果，手术方法及成功率各异，但仍有少数患者由于吻合口或造孔处肉芽生长、闭锁致手术失败。本手术的关键是将鼻泪道的开口向上提高，利用泪囊与鼻腔的解剖关系，通过切开的方式扩大泪道在鼻腔的引流。目前对造口处的泪囊瓣、鼻粘膜瓣膜的处理及造口扩张保证引流有多种方法。在早期我们采用止血海绵固定造口周围，辅助扩张造口，虽这一方法效果不错，但在手术后期及手术后易受鼻腔运动、黏液分泌等诸多因素的影响，易使造口周围填塞物发生形变或是位移从而无法达到术者预期目的，后直接改用了置入泪囊扩张管从而可更稳定、持续扩张造口处，扩张管不易发生位移或是形变，操作简单方便又可提升手术的成功率。本组鼻内镜下鼻泪道造孔术联合泪道置管。在手术后应用了泪道引流管置管，由于泪道引流管的植入，给泪道及吻合口上皮的修复留有一定的时间，减少了疤痕的形成，降低了阻塞的可能，又提高了手术的成功率。手术较微创，术后反应及疗效好，值得临床广泛应用。