史雅文 李佳宸 殷敏

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma,NPC）是指发生于鼻咽部的恶性肿瘤，在我国南方及东南亚的一些国家的发病率较高。特别是中国南方的广东省，死亡率为12.46/10万（男性）、5/10万（女性），被称为广东瘤[1]。从儿童青少年到老年，鼻咽癌在各年龄阶段都可以发病。文献报道最小发病年龄仅为2.5岁[2]。由于鼻咽癌病灶隐匿，早期症状体征不典型，加之儿童不易配合检查，容易被忽视漏诊，因此儿童鼻咽癌更需要引起临床重视。

为了解儿童青少年鼻咽癌的发病及临床特征，我们检索查阅了相关文献，包括病例报告29篇（其中中文19篇，英文10篇），和涉及儿童青少年鼻咽癌的流行病学研究30篇（其中中文12篇，英文18篇）。对此进行分析总结做一综述，报道如下，以期引起临床重视。

1 流行病学

儿童青少年鼻咽癌占所有儿童青少年恶性肿瘤的 1%～3%[3]。在北非，鼻咽癌占儿童肿瘤的 5～10%[4]。根据国际癌症研究机构（IARC）统计，0～14岁鼻咽癌全球发病率为0.1/10万，其中发病率最高的是亚洲，为 891例/年，其次是非洲（469例/年），美国（167例/年），欧洲（45 例/年）[5]。

文献等[6-12]报道儿童鼻咽癌占所有鼻咽癌比例，在中国约为1～2%，乌干达为18%，肯尼亚为13%，突尼斯为5%，土耳其为14.5%，以色列为12%，英国约为2～4%，美国为10%。1988～2006年北美共登记129例儿童青少年鼻咽癌（0～19岁），发病率为0.5/百万/年，同时期有6000例成人鼻咽癌登记[6-12]。

国外文献报道鼻咽癌的发病率在中低发病区呈双峰曲线，第一个发病高峰年龄在10～19岁，第二高峰在 50～59 岁[11，14-16]。我国香港资料显示，1983～2008年共登记27579例鼻咽癌病例，鼻咽癌发病高峰在55～59岁及15～19岁，其中10～14岁鼻咽癌18例，15～19岁鼻咽癌90例。亦由此估计香港10～14岁鼻咽癌发病率约为0.3/10万，15～19岁则为1.5/10万[17]。

性别上，大约2/3的患者是男性，在儿童青少年和成人之间没有差异[18，19]。种族上，Sultan I等人[13]针对北美1988～2006年登记的鼻咽癌患者研究发现其中黑人占儿童青少年鼻咽癌的34.9%，而仅占成人的9.1%。Richey LM等人[20]研究美国1973～2002年鼻咽癌发病率种族差异时发现年龄小于20岁的鼻咽癌患者中以黑人占多数（黑人为1.61/百万，亚洲人为0.95/百万，白人为0.61/百万），而大于20岁的鼻咽癌患者中以亚洲人占多数（20～29岁：黑人为1.87/百万，亚洲人为7.18/百万；30～44岁：黑人为5.3/百万，亚洲人为32.65/百万；45岁以上：黑人为14.16/百万，亚洲人为65.70/百万）。地域上，我国大陆

图1儿童青少年NPC的性别年龄分布（n=40）

2 病理组织学分型与分期

世界卫生组织将鼻咽癌分为三型：角化性鳞状细胞癌（I型）；非角化性癌分化型（II型）及未分化型（III型）[19，26]。I型多与吸烟和酗酒有关，多见于西方国家这些鼻咽癌低发区[24]。II型、III型多与EB病毒有关，绝大部分文献报道儿童青少年鼻咽癌病理组织学分级较差，多为III型[27]，并在某些地区（突尼斯）高达93.4%[28]。Federico等[29]汇总865名儿童青少年鼻咽癌病例发现，组织学类型I型13例，II型63例，III型最多719例（占83.1%）。国内部分文献研究提示儿童青少年鼻咽癌很少出现在广东省，仅占0.1%，而在鼻咽癌低风险区的辽宁省则占5%[1]。

研究表明，某些因素可能影响儿童青少年NPC发病。Richards MK等人[19]针对699例低于21岁以及16618例高于21岁的NPC患者生活环境对比发现，儿童青少年鼻咽癌患者更多见生活在农村地区，提示儿童青少年鼻咽癌发病与经济、文化低下有关。Vokes EE等人[21]报道童年时期摄入含有致癌挥发性亚硝胺类食物例如咸鱼可能增加鼻咽癌的风险。而较多研究提示EBV感染与II、III型鼻咽癌相关[22，23]，然而这一相关在儿童青少年中，仍然不明确。Chang等人[18]针对34例儿童青少年鼻咽癌患者EB病毒检测中发现所有患者均可检测出EBV DNA，其中31例（91.2%）外周血中存在阳性拷贝，且患者鼻咽癌分期越高，EBV DNA阳性率越高。上述差异提示，儿童青少年鼻咽癌发病与遗传和环境（包括地域经济）遗之间的相互作用有关[15，24，25]。

图2根据AJCC/UICC鼻咽癌分期标准，40例儿童NPC确诊时的分期

我们复习了儿童青少年鼻咽癌的病例报道共40例，其中男性32例，女性8例，男女比例为4∶1。发病年龄2.5岁～16岁，以7～12岁儿童多见，其中学龄前后儿童（5～8岁）约占20%（8人，图 1）。报道儿童和青少年鼻咽癌的病理类型多为低分化鳞状细胞癌。综合我国自1960年以来有关儿童青少年NPC的报道13篇，共663例患儿中，I型577例，III型86例，但其中也有其他病例类型的报道。张朦等人[30]报道了1975～2008年收治的儿童青少年鼻咽癌53例，其中低分化鳞癌38例，未分化癌7例，高分化鳞癌3例，腺癌2例，淋巴上皮癌2例，梭形细胞癌1例。

Federico等人[29]的资料显示，肿瘤分期I期（6例），II期（72例），III期（290例），IV期（496例）。我国资料显示I期5例，II期95例，III期231例，IV期323例，提示中晚期患儿较多。

国内外儿童青少年鼻咽癌病理组织学分型是否存在差异及其原因有待研究。对于成人患者，病程越长，分期越高。而儿童青少年患者因未分化癌侵袭性较大，以及未及时表述，家长未引起重视，直至症状加重就诊，病史较短，但发现时分期高[18]。

在我们查阅的既报40例患儿，确诊时几乎没有早期病例（图2），其中鳞状细胞癌26例，未分化癌8例，泡状核癌1例，腺癌1例，尚有4例未见病理说明。

3 首发症状

鼻咽癌原发灶多起源于鼻咽部，也有报道15岁男孩鼻咽癌异位在心脏左侧，以胸痛为主诉的特例[31]。原发灶所致初始症状在儿童与成人并无明显区别，成人以耳部症状多见，而儿童则以颈部肿块多见[18，26]。文献报道超过80%有较大的局部占位，常导致颅底损害、脑神经侵犯、局部淋巴结转移[11]。儿童青少年鼻咽癌患者常见的症状为颈部肿块，鼻部症状（鼻塞、鼻出血），耳部症状（听力下降、耳鸣、耳闷），颅神经损害（颅神经麻痹、头痛）。既往报道40例患儿首发症状（表1）亦以颈淋巴结肿大（单侧7例，双侧11例；伴疼痛3例，无痛15例）、头痛以及鼻部症状最为常见。其他伴随症状还包括眼痛、眼眶痛，面颊部疼痛，耳闷、耳痛，体重下降，呼吸困难，说话含糊不清。

表1 40例患者的首发症状和体征情况

4 诊断

由于儿童NPC少见，病灶隐匿、检查不合作，而首诊科室首诊医生多不熟悉NPC早期症状，导致初诊时容易被忽视误诊，发表至确诊时间较长。本组患儿除2例在一周内确诊以外，绝大部分超过1月（图3）。

图3发病至确诊时间

鼻咽部活检仍然是儿童鼻咽癌确诊的金标准。但由于儿童NPC的特性，临床上也常采用细针穿刺抽吸法进行细胞学检查，穿刺部位可以是鼻咽肿物或颈部肿块，但单次检查结果阴性不能完全排除。但有学者认为颈部肿物活检可增加远处转移的机会。邱芳梅等人[32]报道56例患儿发现，颈部肿物活检或穿刺患者的远处转移率为57.1%（12/21），而鼻咽活检者为20%（7/35），并且两者差异有显著性（P＜0.01）。曹卡加等人[33]分析47例患儿发现颈部肿物穿刺或切取活检也会降低儿童鼻咽癌的5年生存率。

与成人相比，儿童NPC与EB病毒感染的相关更高[26]。血浆EBV DNA作为肿瘤标志物已被证明对于检测鼻咽癌有较高的敏感性和特异性。血浆EBV DNA水平与肿瘤体积及分期有关，分期越高，EBV DNA 阳性率越高[18，34，35]。鼻咽癌患者血清中以EB病毒壳抗原-IgA抗体（VCA-IgA抗体）升高最为显著[36]。70%鼻咽癌患者的抗体几何平均滴度（GMT）均在 1∶20 以上，如抗体滴度＞1∶40 者，属鼻咽癌的高危人群。不少国家对鼻咽疾病患者EB病毒抗体滴度检测已作为一常规检查项目，建议对于儿童呼吸疾病患者，特别是鼻部有鼻咽癌早期征兆患者应做此项检查。

5 常见误诊

总结儿童NPC的误诊病例报道共97例[37-39]，发现患儿年龄分布为2.5～16岁。其中误诊为颈淋巴结炎19例，颈淋巴结结核17例，感冒14例，血管神经性头痛10例，鼻炎9例，鼻息肉7例，中耳炎7例，鼻窦炎4例，鼻咽纤维血管瘤3例，腺样体肥大2例，急性视神经炎1例，感音性耳聋1例，腮腺混合瘤1例，垂体瘤1例，颅内肿瘤1例。

6 治疗和预后

通常情况下，儿童青少年鼻咽癌的治疗主要是放疗[40]，或联合β干扰素辅助免疫治疗[41]。儿童青少年鼻咽癌就诊多属中晚期，总结文献发现其5年生存率为49%～79%以及5年无病生存率为47%～73%[41]。对于儿童NPC的放疗，但一方面儿童患者处于生长发育阶段，机体代谢旺盛，组织器官对放疗敏感，正常组织损伤修复快，另一方面很多组织器官尚未发育成熟，耐受量低，放疗长期毒性发生率较成人高。因此在儿童NPC的放疗中，年龄越小、病期越早的儿童及青少年鼻咽癌患者的照射剂量应偏低。同时应对其副作用提高重视，放疗中准确定位靶区，保护重要器官（如垂体、甲状腺等），加强对降低毒性方法的探索，减少后遗症的发生。

放疗失败的原因多是远处转移。成人鼻咽癌骨转移最多，其次为肺肝转移，而儿童青少年鼻咽癌肺转移最多，远处转移率略高于成人[50]。

化疗对治疗转移性鼻咽癌有效[51-53]，但在非转移性肿瘤的作用仍有争议，尤其是在儿童。儿童及青少年鼻咽癌的最佳治疗方案尚需进一步探索。

7 总结

鼻咽癌的发病率呈双峰倾向，文献报道发病年龄最低仅2.5岁。由于病灶隐匿，儿童不善表达、不易检查，诊断常常被延误，因此儿童青少年鼻咽癌更应该引起临床重视。放疗依然是治疗首选，常见放疗后并发症有口腔干燥、发射性龋齿、张口困难、颈部软组织纤维化、听力下降、记忆力下降、内分泌功能障碍、甲状腺功能减退等。儿童青少年鼻咽癌发病率逐年上升，但我们对其的重视及研究不够，儿童青少年鼻咽癌的最佳放疗剂量，是否需要辅助化疗以及最佳辅助化疗方案需要我们进一步探索。对儿童常见的腺样体肥大者，如伴有淋巴结肿大、头痛、发热、颅神经症状、张口受限等症状者，尤其需要重视，并应在术中活检，以期明确诊断。