柴向华 廖光美 张淑贤 吴君 吕洁文

外耳道胆脂瘤是各种原因引起的外耳道内角化上皮细胞脱落异常增多，堆积于外耳道内形成的团块，具有向周围组织结构侵袭蔓延的特点。若不及时治疗，胆脂瘤累及鼓室、乳突、面神经、听骨链等，导致眩晕、面瘫、全聋等严重并发症[1]，因此对于外耳道胆脂瘤的早期治疗非常重要。Holt[2]将外耳道胆脂瘤分为3期，Ⅰ期：外耳道无扩大或轻度扩大，局限性小凹形成；Ⅱ期：外耳道明显扩大，局部囊袋形成；Ⅲ期：累及乳突或（和）上鼓室。根据外耳道胆脂瘤的不同病变分期，结合其病变范围、骨质破坏程度及术者术中判断，采取相应的手术方法治疗[3]。而本文观察外耳道胆脂瘤并发中耳乳突炎患者10例，一期不手术，根据颞骨CT选择二期手术治疗，临床效果满意，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

2014年10月～2016年10月我科诊治外耳道胆脂瘤并发中耳乳突炎的门诊病人10例，男6例，女4例，年龄16～52岁，病程1～5年，均为单耳发病，因耳痛、听力明显下降就诊，急性病程15～20天。主要症状有耳痛10例，耳堵塞感10例，患耳流脓10例，听力下降10例，头痛10例，耳鸣3例。耳内镜下观察，10例外耳道内白色鳞屑状胆脂瘤样物堵塞，周边见黏脓性分泌物溢出，其中6例外耳道内伴肉芽生长（图1），1例伴真菌性团块（图2）。纯音听阈测定，9例中度传导性聋，1例重度混合性聋，治疗前语音频率的平均气骨导差（41.5±9.2）dB。颞骨CT可见外耳道内软组织密度影，外耳道骨壁破坏、外耳道腔扩大，中鼓室、上鼓室、鼓窦及乳突病变，未侵犯面神经、颈静脉球、颅底脑板、乙状窦、颞颌关节等（图 3、图 4、图 5）。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

图10

2 治疗方法

10例患者均在静脉全麻下经耳内镜取出外耳道胆脂瘤及肉芽，均有鼓膜小穿孔，自穿孔处吸出脓液，未行鼓室成形术。术后给予氧氟沙星地塞米松混合液耳浴，每周2次在耳内镜下清理残余胆脂瘤上皮，持续15天～1月。并发真菌感染者给予曲安奈德益康唑乳膏外涂。

结果

10例均经病理证实为胆脂瘤组织，治疗15天～1月，9例干耳。术后随访2月，10例患者外耳道宽大、清洁，语音频率的平均气骨差（13.5±8.3）dB，差异有统计学意义（P＜0.001）。2月后复查颞骨CT，9例中耳炎症消失，无外耳道瘢痕狭窄（图6、图7、图8）。4例鼓膜完整，6例鼓膜遗留小穿孔（图9），用三氯醋酸烧灼穿孔边缘后，中药祛腐生肌散吹药于鼓室黏膜，随访观察2月后，鼓膜穿孔愈合（图10）。治愈后每日洗澡后用风筒吹干外耳道，保持外耳道干燥，定期复诊清理外耳道。

讨论

1 外耳道胆脂瘤的病因及发病机制

目前病因及发病机制尚未明确。一般认为外耳手术、外伤、炎症等均会破坏外耳道皮肤的完整性，使生发层的基底细胞生长旺盛，角化上皮细胞加速脱落，加之外耳道狭窄，导致排出障碍，角化上皮堆积过多，形成胆脂瘤。病变多局限于外耳道内，并呈膨胀性生长。但是当胆脂瘤压迫骨质吸收、破坏，同时在炎症刺激下产生多种酶，导致骨质溶解、脱钙，最终侵蚀、破坏而引起骨质破坏[4]。如果病变破坏范围超出外耳道，累及鼓膜、中耳及乳突气房，甚至超出颞骨范围，即会出现相应症状[5]。

2 外耳道胆脂瘤的治疗

其治疗原则是彻底清除胆脂瘤样上皮组织和破坏的骨质，尽量保留正常的外耳道皮肤，同时扩大外耳道，对于防止复发至关重要[6]。临床分期不同，外耳道胆脂瘤的治疗方法也不同。具体手术方案如下[3]：I期患者行单纯外耳道胆脂瘤摘除术；Ⅱ期在全麻下行外耳道胆脂瘤摘除术＋外耳道成形术，必要时行Ⅰ型鼓室成形术；Ⅲ期在全麻下行外耳道胆脂瘤摘除术＋外耳道成形术及鼓室成形术或乳突根治术。黄宏明等[7]提出外耳道胆脂瘤Ⅲ期需要根据胆脂瘤侵犯的方向和部位选择手术方式，如果同时侵犯乳突和鼓室，则行乳突切开术+鼓室成形术+外耳道成形术。刘燕等[8]却认为外耳道胆脂瘤合并中耳乳突炎不必一期行改良乳突根治术，伴鼓膜穿孔者暂不予处理，需随访观察，如无治愈再二期行鼓室成形术。有文献报道，一期修复鼓膜或者行乳突根治术，术后外耳道狭窄的概率可能明显增加。张金平等[9]提出在目前患者的就医意识下，病变累及乳突、超出颞骨外范围的占少数。病变局限在外耳道，部分侵及上鼓室、鼓窦的外耳道胆脂瘤患者，耳内镜下手术可达到治疗目的，无需行耳道切口。对于部分侵及中耳且较大范围者，耳内镜下无法彻底清除病灶的则需行改良乳突根治术。由于外耳道骨质破坏，肉芽组织及胆脂瘤上皮阻塞，正常的解剖标志欠清，术中易损伤面神经、半规管及内耳结构。本组Ⅲ期病例10例，均未行中耳乳突根治术、听骨链重建术、上鼓室成形术及外耳道重建术等，预后良好。先在静脉全麻下经耳内镜取出外耳道胆脂瘤及肉芽，术后氧氟沙星地塞米松混合液耳浴，每周2次耳内镜下清理残余胆脂瘤上皮，持续15天～1月。术后2月，患者听力明显改善，经颞骨CT证实中耳炎症消失，外耳道宽大。仅有6例鼓膜遗留小穿孔，用三氯醋酸烧灼穿孔边缘，中药祛腐生肌散吹药于鼓室黏膜，并随访观察2月，鼓膜穿孔愈合。

3 体会

外耳道胆脂瘤并发中耳乳突炎以手术治疗为主，在彻底清除病变的基础上，重建外耳道及乳突腔，建立一个通畅的引流通道，防止炎症刺激导致胆脂瘤复发。一旦胆脂瘤破坏乳突气房、鼓室，是否必须一期行根治性的乳突开放术及鼓室成形术？我们认为并非如此。本研究对Ⅲ期外耳道胆脂瘤患者进行综合分析，外有胆脂瘤，内有中耳炎，选择一期不手术、二期中耳炎症消失时手术的方法治疗，其预后良好，这可能与外耳道胆脂瘤引起中耳乳突炎的机制有关。其一为患者往往因耳剧烈疼痛就诊，抗炎治疗疗效差，局麻下因疼痛剧烈不易取净胆脂瘤，迁延不愈，导致外耳道壁皮肤溃烂，肉芽组织生成，向内感染致鼓膜穿孔、中耳腔积脓，形成急性化脓性中耳炎，此时行中耳手术为Ⅲ类手术切口，术中因中耳处于急性炎症过程中，软组织充血肿胀，易出血、标志不清，为彻底清除病变，损伤过大。其二为外耳道胆脂瘤对周围组织产生的是压迫性破坏，如外耳道变宽、盾板骨质破坏，仍有菲薄皮肤及黏骨膜将外耳道与中耳腔隔开，也有鼓膜向内移位、听小骨被压迫变形等，听骨链仍链接完整，因被胆脂瘤压迫而活动受限导致听力下降，但是胆脂瘤并未进入中耳腔。所以取出外耳道胆脂瘤后，鼓膜的弹性基本可以恢复，鼓室的通气引流功能也很快得到恢复。其三，因患者就诊及时，10例患者均初次耳痛并发急性化脓性中耳炎，并未形成慢性化脓性中耳炎，中耳内尚未形成肉芽，未有胆脂瘤侵入。

本研究中10例患者一期不手术，我们仅在静脉全麻下清除外耳道胆脂瘤，可减轻患者痛苦，在耳内镜下精细操作，视野清晰，创伤小，出血少，能清楚了解病变范围及鼓膜情况。由于胆脂瘤对皮肤的长期压迫，外耳道皮肤感染损伤后，易导致骨质增生、肉芽组织形成[10]，术后给予氧氟沙星地塞米松混合液耳浴以对症治疗，地塞米松可以很快消除外耳道残余肉芽，同时限制鼓膜小穿孔愈合，利于鼓室内脓液排出。外耳道反复定期清理，仔细检查骨质缺损部位，防止角化物碎片的再聚集。术前10例颞骨CT显示鼓室、乳突内软组织影，包括听小骨受压、移位等，取出外耳道胆脂瘤后，耳内镜下见鼓膜内陷，10例均见鼓膜小穿孔并有脓液溢出，未见胆脂瘤侵入中耳。应用此方法治疗并随访观察，2个月后再次复查颞骨CT，鼓室、乳突腔内软组织影消失，听力基本恢复正常。所以此方法可彻底清除病变，尽量保护中耳正常结构，避免了不必要的手术，干耳时间短，听力得到明显改善。只有当胆脂瘤累及上鼓室、鼓窦及乳突，并明显影响相互之间引流时才考虑乳突手术的必要性，但也可以先取出外耳道胆脂瘤，控制中耳感染，争取在Ⅱ类切口下手术。

综上所述，外耳道胆脂瘤伴中耳乳突炎的患者，一期可不予手术治疗，清除胆脂瘤后，给予局部对症处理，随访观察2月，仍有鼓膜穿孔、鼓室及乳突感染者再行二期手术治疗。