怀德 殷敏 张希龙 汪守峰 解成兰 徐敏 戴俊 曹影 程雷

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）手术有一定效果，悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及改良UPPP术治疗OSAHS远期疗效只有40%～80%左右[1]。研究表明局部及全身多种因素可影响OSAHS疗效，如中重度患者多同时合并鼻腔、鼻咽、口咽、舌部等多平面狭窄等。低温等离子射频被广泛应用于扁桃体、腺样体等耳鼻咽喉科疾病的微创手术中，与传统手术相比，疗效同等甚至更好。我们回顾性分析采用低温等离子射频辅助改良UPPP、舌减容加选择性鼻腔扩容术治疗合并鼻腔、鼻咽、口咽部等多部位狭窄导致的82例中重度OSAHS患者临床资料，并与采用传统方法治疗的82例患者进行比较，观察到前者治疗中重度OSAHS的近期疗效较好，有较好的临床应用价值。现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

回顾性分析2014年6月～2016年12月在淮安市第二人民医院就诊并经手术治疗的164例OSAHS患者资料，其中男性患者120例、女性患者44例；年龄16～60岁，年龄小于18岁者17例，平均43.4岁，病程6月～25年。睡眠时打鼾、憋气、呼吸暂停等是主要临床表现。多数患者还伴有不同程度的缺氧症状，如白天嗜睡、头昏、记忆力下降等；此外，青少年患者尚有鼻塞、流涕等鼻部表现。同时伴有高血压者73例。OSAHS患者多过度肥胖，其中66例患者体重指数（BMI）大于25，55例大于36。164例患者中合并鼻中隔偏曲伴鼻甲肥大者105例；腺样体残留及肥大者46例，14例单纯合并鼻中隔偏曲，74例合并扁桃体肥大。164患者均经CT或内镜检查及PSG检查确诊，均为中重度且有不同程度的多平面阻塞，其中中度124例，重度40例，阻塞位置常在鼻腔、鼻咽及口咽部、舌体及舌根。按照手术方法不同随机分为观察组及对照组，各为82例。两组一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,有可比性。

根据Mallapati等分级、分型[2-4]，入选患者中Ⅰ度32例，此类患者梗阻较轻，口咽部结构多清晰可见；Ⅱ度92例，梗阻较前严重，但仍有大部分口咽部组织可见；如悬雍垂、腭弓及扁桃体上极等；Ⅲ度26例，梗阻进一步加重，舌体肥厚，仅见少许软腭；Ⅳ度14例，舌体明显肥厚，只见到硬腭。另舌体肥大按照Friedman分级：Ⅰ度25例，Ⅱ25例，Ⅲ72例，Ⅳ度42例；所有患者中腭扁桃体Ⅰ°83例，Ⅱ°48例，Ⅲ°33例。

多导睡眠监测（PSG）：参考中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会2009年发表的OSAHS诊断和外科治疗指南[5]，本组病例均为中重度，中度OSAHS合并重度低氧血症 (AHI＞15～30，最低血氧0.65～＜0.85)48例，重度OSAHS合并中度低氧血症 (AHI＞30，最低血氧＜0.65)34例，对照组82例也均为中重度，两组具有可比性。

2 治疗方法

两组重度患者术前均用CPAP治疗一周以上，合并基础疾病者，积极控制基础疾病。鼻腔生理盐水冲洗。所有患者均在全麻下手术治疗。观察组应用低温等离子射频辅助改良UPPP联合舌根淋巴滤泡切除、舌部打孔减容加选择性鼻腔扩容术的综合治疗，先用低温等离子射频（施乐辉公司出品）辅助改良UPPP，悬雍垂过长者行等离子截短术。具体手术方法为：等离子切除扁桃体后，不按传统方法缝合创面，而是用低温等离子射频将腭咽弓近扁桃体窝上极处横行离断，上段缝向扁桃体窝上部，下段缝向扁桃体窝中下部，对软腭脂肪堆积较多者，在此基础上可用等离子行倒“U”切口切除悬雍垂两侧脂肪组织，但切忌切穿软腭鼻咽黏膜，“U”切口偏向口腔侧缝合扩大鼻咽腔前后径；对鼻咽峡部狭窄患者，将软腭倒“U”切口外侧缘与腭咽弓、腭舌弓近软腭处向鼻咽外侧壁整形缝合扩大鼻咽腔左右径。对舌根淋巴滤泡增生明显患者，低温等离子切除舌根部淋巴滤泡，对Ⅲ度、Ⅳ度舌肥厚的舌体还进行舌边缘及舌根中线打孔处理，Ⅲ度肥大多行7针，Ⅳ度肥大9针，按照刘得龙等[4]的“舌三分法”进针间距为大于1cm，距离舌表面1.5cm内，5档消融，4档止血，每点消融时间约15秒，有活动性出血给予彻底缝合止血。对以上创面均涂以红霉素眼膏。对鼻中隔偏曲影响通气的患者多采用改良三线减张法，此外，少数患者也可采用局限性矫正切除，合并鼻窦炎者则同时开放相应鼻窦，合并下鼻甲肥大者给予骨折外移和（或）改良黏膜下射频消融，合并腺样体肥大及残留者采用经鼻或口腔径路低温等离子切除加局部止血。

对照组按常规等离子辅助改良腭咽成形手术方法操作，低温等离子切除扁桃体及过长的悬雍垂和松弛的咽侧壁黏膜，将腭舌弓、腭咽弓拉紧缝合，同期未行鼻腔扩容术，也未作鼻咽成形、舌根淋巴滤泡消融及舌体打孔减容等处理。术后建立规范随访制度，由科室专人负责随访资料的汇总和登记。

3 术后处理

28例重度患者术后带管进ICU密切观察，两组患者均延迟拔除气管插管，2～3天后转回普通病区。为防舌根后坠引起窒息，用7号粗线带线牵引所有患者舌尖部，并固定于口外，常规全麻术后处理，病人采用侧卧位或半卧位，床边备气管切开包，并同时采用激素局部雾化及抗感染消肿治疗，疗程6～7天，并联合0.1%利多卡因10ml加入0.9%生理盐水250ml漱口及康复新液交替漱口，流质饮食。鼻部同期手术术后处理同常规鼻内镜手术。

4 疗效评定依据

OSAHS 诊断和外科治疗指南[5]，治愈：AHI＜5次/h，最低血氧＞0.9，症状基本消失；显效：AHI＜20次/h，AHI减少50%以上，最低血氧减少25%，症状明显减轻；有效：症状减轻；无效：治疗后症状无变化。总有效率=（有效数+显效数+治愈数）/总病例数×100%。术后6个月及1年时复查。

5 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件进行分析。计数资料组间比较采用秩和及χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 两组患者术后疗效比较

术后6个月复查，观察组82例中有效22例（26.82%），显效 33例（40.24%），治愈 14例（17.07%），无效13例（15.85%），总有效率为84.14%。对照组82例中有效12例（14.63%），显效30例（36.59%），治愈 11例（13.41%），无效 29例（35.37%），总有效率为64.63%。术后1年复查，观察组，有效19例（23.2%），显效32例（39.1%），治愈11例（13.4%），无效20例（24.4%），总有效率为75.6%。对照组有效 10例（12.2%），显效 25例（30.5%），治愈 7例（8.5%），无效 40例（48.8%），总有效率为51.2%。见表1，表2。

表1术后6月两组患者临床疗效比较（例，%）

表2术后1年两组患者临床疗效比较（例，%）

2 不同组别患者术后并发症情况

观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），具体见表3。

表3两组并发症情况比较（例，%）

讨论

OSAHS目前仍是是呼吸科及耳鼻咽喉科的治疗难题之一，尤其中重度OSAHA仍无统一而又有效的治疗方案。中重度OSAHS的难治性更要考虑局部及全身性因素的影响。手术方式选择不当及多平面阻塞未予处理是最常见的局部因素；全身性因素多见于肥胖、夜间睡姿不正确等等。研究发现，部分OSAHS行传统UPPP术效果不佳者，多存在层次不一的鼻腔、鼻咽部、口咽部狭窄，处理好这些狭窄部位以后患者的相关临床症状多能改善。此外，中、重度OSAHS患者还存在不同程度腭咽平面狭窄，前期部分学者的观察也证实这种观点[6，7]，而传统UPPP术的操作方法决定了其局限性，从而影响了其术后疗效，提高OSAHS患者的疗效必须同时处理以上多平面狭窄；同时， 低温等离子射频技术因其具有微创、切割作用强、同时吸引止血等优点，不少学者早已将其用于鼾症等耳鼻咽喉科手术中。我们用低温等离子射频辅助改良腭咽成形联合舌根淋巴滤泡切除、舌打孔减容加选择性鼻腔扩容术，充分利用了低温等离子射频技术的诸多优点,一期手术既同时解决了OSAHS患者的多平面狭窄，又具有微创、省时、止血、术后恢复快等优势。本文介绍的低温等离子射频辅助改良UPPP术实质是在H-UPPP基础上的改良，即对腭咽弓在靠近扁桃体窝上极处低温等离子射频横行离断，上、下段分别缝入扁桃体窝上、下部分，既保护了扁桃体窝，减少创面暴露有利于止血及愈合，又扩大了咽腔左右径、前后径；H-UPPP术对鼻咽峡部狭窄未做过多描述，我们对软腭切口偏向口腔侧缝合扩大鼻咽腔前后径，将软腭倒“U”切口外侧缘与腭咽弓、腭舌弓近软腭处向鼻咽外侧壁整形缝合扩大鼻咽腔左右径。所谓鼻咽峡部是指鼻咽、口咽交界处由软腭游离缘、悬雍垂、腭咽弓、腭舌弓上段组成，一般其左右径小于2cm即为狭窄[8]，鼻咽峡部狭窄如得不到有效处理，即使鼻腔完全通畅也无法有效改善OSAHS症状，故必须重视鼻咽峡部狭窄的处理[8]。本文统计分析发现，术后6个月随访，观察组有效率为84.14%，对照组为64.63%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后1年复查，观察组有效率为75.6%，对照组为51.2%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；此外，观察组术后并发症发生率（15.85%）明显低于对照组（34.14%)，差异均有统计学意义（P值均<0.05）；观察组并发症发生率低于对照组，主要归因于术前CPAP的应用、术中对扁桃体窝等创面的保护性缝合整形、低温等离子射频精准切割止血及创面红霉素眼膏应用、舌体带线缝合以备外拉、术后进ICU观察等综合得力措施。

上述联合手术方式治疗中重度OSAHS，还对鼻腔选择性扩容处理，扩大了鼻腔容积，把上气道阻塞性因素在OSAHS发病中的影响降到最低，一次手术彻底解决了鼻腔、鼻咽、口咽部等多处狭窄导致的阻塞性因素，恢复经鼻呼吸[13-16]。而传统OSAHS手术则不具这一特点[13]。同时，低温等离子对增生的舌根淋巴滤泡组织可以精准切割止血、肥大舌体打孔减容处理。研究证明[6，18]，中重度OSAHS患者的舌体几乎均有不同程度的肥大,对肥大的舌体不加以处理，OSAHS手术疗效会大打折扣,Muller检查显示，中度OSAHS中6.9%患者存在舌根后坠，而在重度中为65.9%。因此，对于肥大舌体的处理是解决舌后气道狭窄的不可回避的问题；另Friedman等报道单纯行UPPP的FriedmanⅢ期的OSAHS患者的成功率仅为8.1%，而结合舌根射频打孔消融的UPPP的成功率则达到了为43.3%，由此可以推断舌根射频在OSAHS治疗中的作用大于30%[2，3]。理论上支持将舌根的等离子打孔消融手术扩展到舌体[18]。另外为有效防范风险，对重度患者术前常规行CPAP治疗一周左右，术后拔管或带管进ICU观察1～2天；本研究中虽没有病例需要术前气管切开，但必要时仍需行气管切开以保证安全；另外用7号粗线带线牵引所有患者舌尖部，以便发生喉梗阻时抢救。鼻腔、鼻咽、口咽、舌根等处同期手术还可避免患者接受多次麻醉。对年龄大于60岁的重度OSAHS患者一般不首选手术，仅限于少数有严格手术适应证者。因此，低温等离子射频技术辅助改良腭咽成形联合舌根淋巴滤泡切除、舌打孔减容加选择性鼻腔扩容术综合治疗中重度OSAHS近期疗效确切可靠，同时这种观点在相关文献中也得到证实[9，12-13，14-17]。

综上，低温等离子射频辅助改良腭咽成形联合舌根淋巴滤泡切除、舌体打孔减容加选择性鼻腔扩容术，手术风险可能相对较大，尤其对上气道阻塞IV型的重度OSAHS，风险更大，等离子止血相对较弱等，但经严格选择适应证，即上气道有明确的多平面阻塞、基础疾病得到良好控制、术前积极CPAP治疗、患者手术意愿强烈等，通过充分围手术期处理及术中创面保护性缝合操作等综合措施，实践证明能相对提高OSAHS治疗的近期有效率，减少并发症及复发，具有较好的推广应用价值,但术后1年以上的远期疗效还有待于进一步随访观察。另外，对于IV型、全上气道阻塞的重度OSAHS，仍建议CPAP为主综合治疗，鼻部手术可提高CPAP的顺应性。无法耐受CPAP者，分期手术更为妥当。