宋丹丹 王亮

郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科 郑州 450052

舌根囊肿多以咽部异物感或梗阻感为主诉就诊，在组织病理学上已经发现一些囊肿包含内胚层和中胚层成分［1］。手术是治疗舌根囊肿的主要手段。支撑喉镜下舌根囊肿切除术和低温等离子射频消融术［2］、经颈外切口舌骨上径路舌根囊肿切除术是临床常用的两种术式。但目前很少有关于经口径路与颈外径路舌根囊肿切除术疗效的对比研究。基于此，我们开展了本项小样本前瞻性研究，以初步探讨经口径路与颈外径路舌根囊肿切除术的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经院医学伦理委员会的审核，患者及其家属均签署知情同意书。纳入2015-09—2019-09间我科行舌根囊肿切除术的患者。纳入标准：（1）均有程度不等的咽部异物感、咽喉疼痛、声音嘶哑等临床表现，并经电子喉镜检查发现舌根囊肿：舌根处半球形、囊状、灰白色或白色隆起，表面光滑（图1、4）。（2）CT检查结果示：舌根部囊状水样密度病变，边界清，与舌骨无连接，增强扫描无强化（图3、6）。MRI结果示：舌根部囊性占位（图2、5）。超声检查排除异位甲状腺。（3）病理证实为舌根黏液性囊肿。排除标准：（1）患有严重肺部及心脑血管疾病的患者。（2）合并喉部其他病变者。根据手术入路的不同分为经口径路组和颈外径路组。

1.2 手术方案气管插管全麻，取仰卧位，头部后仰，消毒、包头、铺巾。经口径路组：保护牙齿，经口置入支撑喉镜，暴露舌根，探及舌根囊肿，以低温等离子探头沿其基底部完整切除肿物。创面止血后，观察无活动性出血，术毕。颈外径路组：于颈前舌骨平面做8㎝（儿童3～5 cm）的横切口，逐层切开暴露舌骨。沿舌骨上方切开舌骨肌群，进入咽腔。探及肿物后，完整切除囊肿。生理盐水冲洗术腔，仔细止血，观察无活动性出血，缝合舌骨及舌骨肌群。置入高负压引流管，分层缝合颈阔肌、皮下组织及皮肤。术毕。

1.3 观察指标（1）患者的临床资料：性别、年龄、围术期相关指标（手术时间、术中出血量、气管切开率、住院时间）。（2）随访1～3 a期间的复发率。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 25.0软件行统计学分析。平均手术时间属于定量资料，且符合正态分布及方差齐性，采用两独立样本t检验；住院时间属于定量资料，符合正态分布但不满足方差齐性，采用非参数检验；术中出血量属于连续性定量资料，且数据不符合正态分布，采用非参数检验；是否复发、是否气管切开属于定性资料，采用χ2的精确检验进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

2 结果

2.1 2组患者的临床资料研究周期内共纳入43例患者，其中经口径路组25例、颈外径路组18例。2组患者的性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。经口径路组患者的手术时间、术中出血量和住院时间均少（短）于颈外径路组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者的临床资料比较

2.2 2组患者的气管切开率及随访期间的复发率经口径路组患者的气管切开率低于颈外径路组，复发率高于颈外径路组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组气管切开率及复发率比较［n（%）］

3 讨论

舌根囊肿的报道不多见且以个案报道较多［3-4］，手术方式也多以介绍一种为主。舌根囊肿因为炎症或机械因素使黏液腺管阻塞而致黏液潴留［5］。囊肿位置隐蔽，不易发现，往往就诊时已较大，甚至可能累及舌肌、会厌或咽侧壁［6］。舌根囊肿不仅可引起咽部异物感，囊肿足够大时还能引起喉鸣音、吞咽和呼吸困难，甚至还可影响儿童的生长发育和导致急性、危及生命的气道阻塞和进食限制［7-9］。有研究表明舌根囊肿为甲状舌管囊肿的特殊类型［1，6，10］，药物治疗往往效果不佳，故应以手术治疗为主。但因其位置深、组织脆、血供较丰富，传统手术创面较大，手术难度大，术中易发生出血，切除不干净易复发［11］。而且术后可由于继发出血、严重的水肿导致呼吸困难，有时需气管切开［12］。张英等［13］通过对比研究得出结论：显微喉镜下低温等离子射频治疗舌根囊肿较直接喉镜舌根囊肿切除术的术中出血量少、手术时间短、复发率低。薛建军等［14］应用CO2激光治疗舌根肿物8例患者中2例分别于术后5个月和7个月复发，复发率大于本研究中颈外径路组。Tornari C等［9］讨论了低温治疗舌根部肿物的潜在并发症包括溃疡、吞咽困难、血肿和脓肿形成等，舌根射频消融术后颈前部肿胀的患者应怀疑有甲状舌管囊肿感染的可能。

本研究结果显示，颈外径路组术后复发率较经口径路组低。分析其原因在于：（1）舌根囊肿手术部位较深，支撑喉镜下操作困难，囊肿未能切除干净。（2）与疾病本身的侵犯范围及舌根囊肿的类型有关。Forte等［1］对舌根囊肿进行了新的分类：Ⅰ型囊肿局限于喉，囊肿壁仅由内胚层组成，可经内镜处理。Ⅱ型囊肿超出喉的范围，进一步分两种，一种仅有内胚层，另一种有内胚层和中胚层。舌根囊肿属于甲状舌管囊肿的一种特殊类型。对于第Ⅱ种类型，存在囊壁向下延伸至舌骨及颈前的可能，向气管压迫可致呼吸困难，它的解剖位置允许囊肿向各种结构较弱的区域膨胀生长，囊壁不易切除完整。（3）有些舌根囊肿呈分支状分布或囊肿管道感染，囊壁不易切除完整。本研究经口径路组中有9例复发，其中6例为于外院行经口径路术。3例为于我院首次行经口径路术后，均行二次手术（颈外径路）未再复发。颈外径路组仅1例4岁男性患儿于我院首次行颈外径路术后1个月出现皮下线结反应，术后1 a复发，考虑系囊肿管道感染所致。囊壁的完整切除是防止并发症及复发的关键因素［15］，而经口径路不能保证囊壁的完整切除，残留囊壁不久有可能生长而复发率较高。

本研究经口径路组的气管切开率小于颈外径路组。其原因为：（1）经颈外切口术中需牵拉周围组织，对周围组织损伤较大可导致喉水肿。（2）术中静脉损伤导致回流障碍，颈部组织疏松易发生组织水肿及血肿压迫气管为引发呼吸困难。并不是经口径路就可完全避免气管切开，本研究经口径路组中仍有1例患儿第二次复发进行了术中气管切开。其原因考虑该进路舌根部位置较深，暴露及操作困难，会厌、舌根等部位黏膜较疏松，极易引起出血及舌根水肿可导致喉阻塞［16］；且喉部黏膜下神经丰富，手术刺激也会引起痉挛［17］。

经口径路组的手术时间及术中出血量小于颈外径路组，其原因为：颈外径路解剖结构较复杂，血管及神经较丰富。术中为严密止血，以及防止舌下神经损伤引起的运动功能障碍、舌神经损伤引起的舌麻木、瘢痕导致的舌活动和咀嚼功能障碍等，术中解剖、游离、止血等过程均较经口径路费时［18］。而住院时间小于颈外径路组的原因是，经口径路组的创伤小、对组织破坏小，患者术后恢复较快。

两种入路术式均应注意避免术中发生舌下神经损伤引起的患侧舌肌瘫痪及萎缩引发运动功能障碍、双侧舌下神经受损时导致的完全性舌麻痹［9］，以及瘢痕导致的舌活动及咀嚼功能障碍［14］。有研究表明行直接喉镜检查时可能会出现囊肿破裂致窒息风险。故在全麻插管及直接喉镜检查前，应备齐长柄穿刺抽吸针、气管切开包及硬性支气管镜以备急需［19］。

综上所述，与颈外径路组比较，经口径路组具有手术时间短、出血量少、气管切开率低、患者恢复快，以及颈部无切口瘢痕等优势；但其复发率较颈外径路组高。应根据患者的具体情况、医院条件和术者的经验等予以选择。考虑患者美观及发声因素的诉求，首次手术宜采用经口径路；对于复发多次手术导致解剖结构复杂者、囊肿特别巨大者、颈经短粗和舌体肥大者，以及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等困难气道插管者，应选择颈外径路。