侯丽坤

【中图分类号】R35.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）06--01

原发性肝癌与肝硬化密切相关，一般认为5年以后发病率明显上升，选择方便无创的超声定期检查有利于早期肝癌的检出。特别是小肝癌的发现并及时采取恰当的治疗对预后有着决定性的影响。在超声检出的小结节中，为了将肝癌区别于再生结节采用声诺维造影。应用过程中笔者发现2例在常规超声未见结节的区域出现团状、呈现典型恶性、“快进快出”特征的结节。提示我们早期肝癌二维超声影像学检查检出的敏感性、超声图像的表现有待研究。我们选择45例诊断明确、病程在5年以上肝硬化患者常规声诺维超声造影，旨在探讨对常规超声不显像小肝癌的检出价值。

资料与方法

1 病例资料

收集我院2010年3月～2018年4月经临床及各种实验室、影像学检查明确为肝硬化患者45例，年龄35～64岁。病程5-20年，常规超声均未见明确结节，实验室检查25例肝功能在正常范围，20例轻度异常。均无上消化道出血史。

2 仪器设备与造影剂

采用Philips-iU22型超声诊断仪，探头为C5-2，频率2.0-5.0MHz，PM/PI成像造影软件，机械指数0.04-0.08。造影剂使用Sono Vue，造影微泡为磷脂包裹的六氟化硫（SF6）。使用前用5ml生理盐水稀释振荡混匀后抽取2.4ml，为一次用量。

3 方法与判定标准

经肘静脉团注声诺维造影剂，用5ml生理盐水冲洗。在注射造影剂同时启动计时器，快速扫描肝脏两遍，观察有无先于肝脏实质灌注显影的局限性造影剂聚集区。发现病灶后记录大致位置，全部扫查后，再次找出先前病灶时可能处于门脉期以后，而仅表现为肝充满造影剂的强回声背景下低回声结节。五分钟后再次注入剩余造影剂，实时观察病灶的灌注及回声强度变化。依据病灶在造影的动脉期、门脉期及延迟期相对于肝实质的回声对比确定病理性质。对于动脉相（10～30s）出现增强，门脉相（30～120s）及延迟相（121～360s）开始消退，回声低于周围肝组织的病灶判定为恶性病灶。

结果

45例肝硬化造影共检出7例9个结节。造影表现符合恶性标准，圆形或类圆形，结节直径0.5-1.7cm，7例发现结节的病例查AFP，结果均增高，100～400ng不等。经综合检查未发现其他脏器肿瘤而排除肝转移瘤。

讨论

肝硬化是一种常见病、慢性病。肝细胞弥漫性变性坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，使肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，继而形成肝硬化。大约10-25%的肝硬化病人可发生原发性肝癌。当前对肝硬化的诊断方法包括病理诊断、影像学诊断、生化检查及临床诊断等。虽然病理诊断是肝硬化诊断的金标准，但因其复杂、有创，并不适于临床广泛应用。相比较，超声检查简便、经济、无创、诊断准确性较高，成为肝硬化的重要诊断手段。目前，实时超声检查成为肝硬化病人的常规检查，可早期发现原发性肝癌。超声检查可以测定肝脾大小、腹水及估测门脉高压。肝硬化时，肝脏失常态，体积常缩小，表面常高低不平，实质回声增高增密、分布不均；当肝内再生结节较大时，常可见有近似圆形或不规则形的回声减低区，境界清楚，中间可见类肝组织回声及小血管状结构，以此可与血管瘤和小肝癌鉴别。但不典型或呈小片状增强回声时，则不易鉴别诊断[1]。

常规二维及多普勒超声在临床上广泛应用，对于肝硬化具有较高的诊断价值，但敏感性和特异性还较差。随着超声造影的出现，对肝脏病变的超声诊断进入全新阶段。据文献报道，目前灰阶超声及彩色多普勒对肝硬化合并占位性病变的诊断和鉴别诊断正确率仅为30-60%[2]。近几年，随着新型超声造影技术的出现，对肝脏病变的超声诊断进入了全新的阶段，肝脏局灶性病变已经有了较为成熟的研究，但对于肝硬化应用研究相对较少。Sonovue超声造影剂是一种含有微气泡的壳膜造影剂，它只停留在血管内而不进入细胞外间隙，强烈地增强超声的背向散射，用以评估脏器或病灶内的血流情况。Sonovue所包含的是惰性气体微泡，稳定性更佳，微气泡更难被破坏，持续增强时间更长，结合低机械指数的对比谐波技术，可连续扫查，实时观察肝脏强化程度的改变，能够更准确反映血流信息[3]。发生在結节型肝硬化背景下的小肝癌常无明显晕征，约1/5病灶可呈高回声[4]，与硬化结节常难以鉴别；尤其是<2cm的早期肝癌多以门静脉血供为主，常规超声易发生漏诊、误诊。新型造影剂和造影技术的发展，在低声压、低机械指数超声照射下，微泡振而不破，产生非线性效应，从而达到超声增强的目的。超声造影剂主要根据肝血流动力学特点判断肿瘤的良恶性，通过对造影剂进出肿瘤病灶的时相分析，可以使肿瘤病灶的良恶性做出较明确的鉴别诊断[5]。

本研究提示：超声造影对肝脏占位性病变的鉴别主要依靠病灶血供灌注分布、血流变化及肿瘤新生血管等。本组中，肝癌造影表现有“快进快出”或“快进慢出”模式。与常规超声相比，超声造影明显提高了肝内微小肿瘤的检出率。本组经超声造影检出的1cm以下小肝癌，常规彩超和增强CT均未发现。

应用SonoVue和CnTI匹配成像技术不但能产生二次谐波图像，有助于分辨肝实质和病灶之间的声学差异，并能通过低机械指数下的持续实时成像获得肿瘤血管及微循环灌注时相变化，从而达到提高肝脏小肿瘤的定性诊断率和检出率，甚至可判断类型及估计组织学特征。肝硬化再生结节、不典型增生、早期原发性肝癌和典型原发性肝癌为一系列续贯过程。当然，超声造影也有一定的局限性，也会有漏诊及观察不全现象。

综上所述，低机械指数实时超声造影对肝硬化背景下原发性肝癌和再生结节诊断与鉴别诊断与增强CT具有同等重要的临床价值，但超声造影对于1cm以下肝癌检出的敏感性高于增强CT，同时具有无创、实时动态、可反复操作等优越性。

参考文献

周永昌，郭万学.肝脏弥漫性疾病的诊断（M）.超声医学（第四版），2006：884-898.

吕明德，谢晓燕，徐作丰，等.常规超声和超声造影对肝脏局灶性病变定性诊断的有用性评估[J].中国超声医学杂志，2005，21（12）；924-926.

许尔蛟，谢晓燕.超声造影检查在肝炎、肝硬化中的应用[J].影像诊断与介入放射学，2006，15 （5）：258-261.

陈敏华，主编.消化系疾病超声学.北京：北京出版社，2002.90-94.

段红艳，罗葆明，文艳玲，等.低机械指数谐波超声造影在肝脏局灶性病变良、恶性鉴别诊断中的应用[J].岭南现代临床外科，2005，5（4）：250-252.