王晓明

【中图分类号】R445.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）06--01

随着螺旋CT的扫描速度和后处理功能的不断提高，其在泌尿系统疾病中的应用越来越广泛，可以用无创的方法探讨病理生理状态下泌尿系统在结构与功能上的改变。本文对我院自2015年7月～2017年12月期间所做的40例多平面重建、曲面重建及容积重建的泌尿系统疾病进行分析，探讨螺旋CT的多平面重建、曲面重建及容积重建在泌尿系统疾病中的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料 本组40例，男23例，女17例，年龄2岁～68岁，平均41.3岁。所有病例均经临床或病理证实，其中输尿管结石10例，输尿管癌2例（均为移行细胞癌），膀胱癌侵犯输尿管下端2例（1例为移行细胞癌，1例为高分化鳞癌），输尿管良性狭窄6例（其中5例为单纯性狭窄、1例为迷走血管压迫性狭窄），先天性巨输尿管1例，下腔静脉后输尿管1例，重复肾盂输尿管2例。肾脏病变16例，其中肾癌9例，血管平滑肌瘤1例，肾结核3例，多囊肾1例，肾炎2例。

1.2 螺旋CT扫描技术 采用飞利浦128排256层螺旋CT机。扫描范围自肾上极至耻骨联合水平，病人取仰卧位。增强扫描的患者自病人肘静脉注射非离子型碘对比剂优维显，成人剂量为100ml，儿童剂量为1～1.5ml/kg，采用高压注射器，注射速率为2.5～3ml/s。通常在开始注射对比剂2～5min后进行扫描，令病人屏气，扫描参数取：120KV，200mAs，层厚为5mm，螺距1.725， 360°/s。根据尿路显影情况可加做延迟扫描，最长可延长至90min。

1.3 图像后处理 将原始数据重建为层厚1.2mm，间隔0.5mm，然后将图像传送至独立工作站，在充分观察和分析原始图像后，进行多平面重建、曲面重建及容积重建，并选择合适的窗宽、窗位，从而获得满意的轴位、矢状位、冠状位或任意角度的泌尿系图像。

2 结果

2.1 输尿管结石 CT平扫及增强在多平面重建、曲面重建及容积重建的图像上，10例结石均能被发现，其中4例位于上段，3例位于中段，3例位于下段，均可见结石上方输尿管及肾盂有不同程度扩张，充盈对比剂，显影良好，结石呈密度较对比剂更高的位于输尿管中的充盈缺损，形态不规则。

2..2 输尿管肿瘤 本组2例输尿管癌病例中，多平面重建、曲面重建图像上除显示管腔变窄外，还可显示局部输尿管壁不均匀性增厚。曲面重建图像上可见输尿管突然被软组织肿块中断，肿块有中等程度强化，其上方输尿管不同程度扩张并充盈尿液呈低密度，管壁薄而均匀。

2.3 膀胱癌累及输尿管下端 2例均表现为输尿管开口周围膀胱壁不均匀增厚，向腔内有不规则突起，受累输尿管梗阻呈中度扩张。其中1例为膀胱癌术后复发，示输尿管远端梗阻，另1例为单侧输尿管侵犯，示不规则充盈缺损延伸至输尿管远端。

2.4 输尿管良性狭窄 6例单纯性狭窄病例， 于多平面重建、曲面重建及容积重建图像上均表现为肾盂输尿管不同程度扩张，狭窄部位管腔逐渐变细，呈鸟嘴状或鼠尾状，狭窄处管壁无明显增厚，局部无肿块等异常。多平面重建、曲面重建图像可见双侧肾盂扩张积水，并见有压迹，边缘光滑。

2.5 先天性异常 先天性巨输尿管2例， 多平面重建图像可显示扩张迂曲的输尿管全程，呈肠管状，其中1例2岁患儿输尿管直径达5mm。下腔静脉后输尿管1例，螺旋CT曲面重建图像可显示其典型的“S”形表现，并可从不同方位清晰显示输尿管狭窄段形态、走行及其与下腔静脉的解剖关系，2例重复肾输尿管畸形患者多平面重建、曲面重建图像可清楚显示患肾体积增大，上位肾位于内上部，下位肾受压移位，多因扩张积水而表现为囊性低密度区。

2.6 肾脏病变16例，其中肾癌9例，血管平滑肌瘤1例，肾结核3例，多囊肾1例，肾炎2例。多平面重建、曲面重建可全面观察病变的范围及与周围组织结构的关系，动脉期扫描可显示患肾和肿瘤动脉供血血管。

2.7 256层螺旋CT的多平面重建及容积重建在本组泌尿系统疾病诊断中诊断符合率为100%。而静脉肾盂造影在本组泌尿系统疾病诊断中诊断符合率为65%，14例诊断不明确。

3 讨论

3.1 非增强螺旋CT扫描近年来被认为是诊断肾脏及输尿管结石的首选方法。而在非增强螺旋CT扫描后进行动态增强扫描则被视为评价肾脏肿块及其他肾实质异常最理想的影像检查方法。近年来，利用螺旋CT来评价肾集合系统及输尿管，并提出螺旋CT泌尿系成像的概念及原理，其方法是经周围静脉注入造影剂，通过肾脏的分泌功能使得肾盏、肾盂、输尿管及膀胱充盈，利用螺旋CT对受检部位进行连续的薄层容积扫描，将获得的原始图像经计算机处理后，进行三维重建，从而获得包括肾盏、肾盂、输尿管及膀胱在内的整个泌尿系图像的成像技术。螺旋CT泌尿系成像局限于肾脏有分泌和排泄功能的尿路成像，而对于用螺旋CT重建图像显示患侧肾脏无分泌功能的尿路且很少有所涉及。所讨论的本组40例病人中，有6例的患侧肾盂、输尿管未见造影剂充盈，但均通过螺旋CT重建图像很好地显示了输尿管扩张，及其病变部位、范围和其与周围组织的关系。

3.2 由于肾盂、输尿管本身及其病变的发生多是纵向的，因此仅仅靠CT轴位图像很难得到良好直观的显示。首先进行螺旋CT容积扫描，然后将获得的原始图像在缩小层厚及间隔后，送至独立工作站行后处理，进行图像重建。螺旋CT由于扫描速度快，可以在患者一次屏气过程中完成整个范围的扫描，从而减少了运动伪影，提高了图像质量，又因其能够进行大范围、薄层容积扫描以及强大的计算机后处理功能，所以能够获得高质量的重建图像。目前，最常用的重建技术有多层面容积重建、多层面重建和曲面重建。多层面容积重建是在横轴位像上画出定位线，沿某一平面将原始容积数据中选取的三维层块进行投影，显示定位线所界定的切面像，如冠状位、矢状位或任意切面，将三维解剖以二维图像从不同角度反映出来，从而能较好地显示复杂的解剖关系。多层面容积重建是在横断面图像上按要求任意画线，沿该线将横断面上二维体积元厚层面重组，即可获得该平面的二维重建图像。曲面重建为多层面容积重建的延伸和发展，即在多层面容积重建基础上，沿感兴趣器官画一条曲线，将沿曲线的体积元资料进行重组，便可获得曲面重建图像，它可将扭曲的结构伸展拉直，展示在同一平面上，其图像质量极大地依赖于操作者画线的准确性。容积重建是按表面数学模式进行计算处理，将超过预设的CT阈值的相邻像素连接而重组成图像，其空间立体感强，解剖关系清晰，有利于病灶的定位，但存在容积资料丢失较多、细节不够、且受阈值选择影像较大的缺点，阈值高易造成管腔狭窄的假象、分支结构显示少和不能显示，阈值低则边缘模糊[1]。对于肾盂输尿管已有明显造影剂充盈的病例，进行多层面容积重建处理，可很好地显示扩张输尿管和病变情况，对于肾功能降低的患者，可適当地进行延迟扫描，使输尿管有可能会更好地充盈造影剂。而对于肾盂输尿管无造影剂充盈的病例，则可利用曲面重建显示扩张输尿管的全程和病变情况。

3.3 高质量螺旋CT重建图像的获得与检查前准备、扫描范围、扫描条件、造影剂量及重建参数密切相关。于扫描前10～15min给病人肌注10mg 654-2，尽量避免由于输尿管收缩所致假性狭窄。扫描范围自肾脏上极至耻骨联合。扫描条件应根据不同螺旋CT的机型而定，其目的是保证在病人一次屏气的时间内扫描完整个范围的前提下，可适当缩小扫描层厚、进床速度等参数，以提高图像质量，但并不是越小越好，因为还应该考虑对病人的射线辐射量和CT管球的耗损。为避免图像信息过多造成机器运算速度慢、重建时间过长等问题，重建层厚和重建间隔也并不需要减小到最小。在开始注射造影剂后2～5min进行扫描，然后通过扫描图像决定何时进行延迟扫描，而对于患侧肾盂输尿管无造影剂充盈的则不需要延迟扫描。充分利用和认真分析螺旋CT原始图像极为重要，在此基础上才能对后处理工作站上的重建图像给予准确的判断，为临床提供一系列立体的多方位、多角度重建图像，充分反映病变的部位、大小、形态，以获得更多的诊断信息，帮助临床医师制定治疗方案和手术计划。

3.4 由于许多肾盂、输尿管的病变都会使肾功能受损，因而静脉肾盂造影对于病变的检出率特别是正确诊断率较低。螺旋CT曲面重建和多层面重建像由于其高的密度分辨力，并可去掉肠腔、骨骼和其它软组织所造成的伪影，从而使尿路成像更加清晰。同时对于肾功能受损严重、患侧肾盂输尿管未显影的病例，可以借助多层面重建图像，了解病变位置及原因。本组40例曲面重建、多层面重建及容积重建图像允许从不同方位和角度整体观察输尿管病变，可以立体地反映出病变的大小、范围以及与周围组织的关系，达到更准确定位和定性的目的。通过了解输尿管病变的衰减和强化特点可以对输尿管肿瘤与其它引起输尿管狭窄或充盈缺损的病变进行鉴别，为病变的定性诊断也起到很重要的辅助作用。另外， 曲面重建和多层面重建可以更好地显示病变的纵向范围，特别是可以显示病变的远侧端，也可以显示多源发和多中心性病变，从而克服了静脉肾盂造影检查在无功能肾或梗阻性疾病的限度。

综上所述，螺旋CT曲面重建、多层面重建及容积重建的能可靠地显示输尿管扩张性疾病的原因和病变范围、大小、形态，可同时显示肾脏和膀胱病变，也可观察肾脏的分泌和排泄功能，且操作简单、扫描时间短，是一种无创伤性检查，尤其是在患侧肾脏功能明显受损的患者具有独特的优越性，值得进一步研究和推广应用。256层螺旋CT技术是医学影像最新发展的成果，采集速度快，Z轴覆盖广，在评价泌尿系统疾病方面具有相当大的优势，单项检查就可用来对肾脏及输尿管病变进行综合评价及制定术前计划，而常规的诊断技术如静脉肾盂造影、血管造影等检查步骤几乎可以省去。优势包括：扫描速度快，扫描间隔短，注射造影剂可以对肾脏实质进行多期扫描，分别用以评价肾动脉，静脉，肾实质及集合系统。集合系统容积重建可避免常规静脉肾盂造影。

参考文献

周康荣.螺旋CT[M].上海：上海醫科大学出版社，1998.12-27.