杨秀英

【中图分类号】R657.15 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）06--01

肛周坏死性筋膜炎是一种少见病，其临床诊断和治疗尚无明确规范可循，目前关于该病的治疗多属于经验性治疗。该疾病进展速度快，发病后往往迅速波及全身各处的筋膜层，易导致全身的大面积皮下筋膜感染与坏死，死亡率高。越早手术，患者生存率越高。有文献报道，该病发病24h内进行手术，死亡率约为6%；发病24～48h内进行手术，死亡率升高至24%；发病6d后作广泛切开引流者，死亡率高达50%以上[1]。我科于2017年7月收治1例肛周坏死性筋膜炎患者，现将护理报告如下：

1 病例资料

患者，男，37岁，因“肛周肿痛伴进行性加重4天”于2017年7月11日9：56轮椅推送入院。查体：体温36.5℃，脉搏124次/分，呼吸20次/分，血压117/85mmHg； 患者神清，精神差，痛苦貌。舌质红、苔黄、脉弦数。专科检查：肛门居中，肛缘左前侧11～5点皮肤隆起，色暗红，3点皮肤发黑，触压痛明显，5点位可触及波动感，阴囊后侧肿胀。实验室检查：血糖16.3mmol/L，wbc7.53×109/L，N80.5%，crp89.61mg/l，彩超示左侧肛肠不均质肿块，考虑炎性。患者入院后完成相关检查，于11：30急诊在硬+腰麻醉下行直肠肛门多脓肿切开排脓术，脓腔搔刮术。术后予抗炎、止血、降糖、支持、补液、对症等治疗。患者于7月6日16：30出现便血，急诊在硬+腰麻醉下行直肠探查缝合术，术中发现截石位3点距肛门约4cm处渗血，出血约1000ml，缝合直肠粘膜止血。术后给予抗炎、止血、支持治疗。于7月11日凌晨1：05，患者腹胀明显，有便意，入厕后发生晕厥，医生检查发现便血约500ml，急诊在硬+腰麻醉下行直肠探查缝合术，术后予抗炎、止血、支持治疗，并输入红细胞悬液4u。经过每日换药2次，每晨用肛周熏洗治疗仪，配以本院自行配制的苦参汤进行中药熏洗治疗，口服中药透脓散加减，用以清热解毒、消肿排脓、止痛、袪腐生肌等治疗[2]。29天后治愈出院。

2 护理

2.1 密切观察病情变化

2.1.1 生命体征监测 患者于术后第一天，予以持续心电监护，其心率在120～130次/分，体温在38～38.5℃，血压正常。汗出较多，嘱其多饮水，医嘱予稳心颗粒、酒石酸美托洛尔口服，术后第二天心率降至100次/分以下，体温正常。持续心电监护2天后，生命体征趋于平稳，医嘱改为每日测血压、心率4次。加强病房巡视，发现异常立即告知医生并协助处理。做好基础护理，及时更换病员衣裤及床单，使病人保持舒适，预防褥疮等并发症的发生。

2.1.2 密切观察伤口出血 患者直肠粘膜易脆、穈烂、大片散在出血点，解便或用力时易出血。患者于第一次术后3天、8天分别出现大量出血现象，经手术缝扎等处理后趋于稳定。每班进行床旁交接，查看伤口敷料情况，如发现敷料全层渗湿，且色为鲜红时，立即通知医生并协助处理。

2.2 心理护理 加强心理疏导，因患者反复多次出血，经过3次手术，伤口创面大，分泌物多，疼痛感明显。易使患者及家属产生恐惧和焦虑情绪。医护人员要耐心的向患者及家属做好解释工作，告知各种治疗、护理措施的目的和必要性，解释病情，指导患者放松心情，配合治疗，做好相关的宣教工作。在换药及出血处理工作中忙而不乱，从容镇定，技术熟练，仪表整洁，以增加患者及家属的信任感和安全感，让患者及家属增强战胜疾病的信心。让家属一直陪伴患者，减轻患者的心理负担及情绪上的波动。

2.3 饮食指导 坏死性筋膜炎的患者感染面积广、病程长、营养差，需要营养支持以保证创口的愈合，因此根据患者的具体情况，患者术后前期肠管易脆，且有散在出血点，因此前几天嘱其进食少渣流质饮食，以控制大便。同时予输血、补液等以纠正低蛋白血症、纠正水电解质紊乱等支持治疗。同时，该坏死性筋膜炎患者合并有糖尿病，因此有效控制血糖，进食糖尿病饮食，也是保证患者预后的一个重要因素。

2.4 术后换药护理 每天清理冲洗创面异常分泌物及坏死性筋膜炎组织，必要时继续修剪创面坏死性组织，做到每次换药彻底清除坏死组织至露出新鲜正常组织为止；有研究表明，肛周坏死性筋膜炎患者清创次数多超过2次[3]。换药冲洗液选用甲硝唑注射液、双氧水、碘伏溶液交替进行。冲洗后用白克瑞[4]或是纳米银敷料换药，保证创面不留死腔，确保引流通畅，促进伤口愈合。

2.5 出院指导 患者病情明显好转，伤口正常愈合，未见明显分泌物，换药时疼痛减轻，大便毎日一次，便后未见疼痛和出血，嘱其回家调养。告知患者生活要有规律，按时休息，避免劳累；保持肛门清洁，坚持每晚及便后用中药苦参汤坐浴；饮食宜清淡，富含营养，禁辛辣饮食，进食清淡饮食、易消化、刺激性小的食物[5]。定期来院复查，保留主管医生及责任护士联系方式，适时指导、咨询。

小结：肛周坏死性筋膜炎进展迅速，病情严重，治疗不及时容易引起死亡，因此早期及时诊断，尽早切开清创引流，术后合理抗生素及换药能明显降低坏死性筋膜炎的死亡率，通过术后密切观察病情变化，及时发现和预防并发症，做好心理护理和基础护理工作，进行正确的饮食指导，有效控制血糖，通过正确、有效的换药、冲洗，及时清除坏死组织，使伤口成功愈合，提高治愈率。

参考文献

卞瑞琪.肛周坏死性筋膜炎诊治现状.中国肛肠病杂志，2017，5.

张春蓉.智能肛周熏洗仪在痔疮术后应用中的疗效观察.当代护士.2016，1：98

Singh G，Sinha S K，Adhikary S，et al.Necrotising infections of soft tissues--a clinical profile.[J].EuropeanJournal of Surgery，2002，168（6）：366.

劉贵生.肛周坏死性筋膜炎诊疗近况[J].结直肠肛门外科，2010，16（5） ： 332-334.

左国庆.重庆市中医专科疾病护理常规.重庆：重庆大学出版社，2015：121