贾亿卿，陈瑞丰，黄立嵩，王雪飞，刘玉杰，黄 超，单 毅

海军总医院 急诊科，北京 100048

狂犬病是由狂犬病毒引起的急性中枢神经系统传染疾病，属于人畜共患疾病，我国是狂犬病高发国家，近年来有逐渐上升趋势[1-3]。犬咬伤伤口感染率一直比较高，如何正确处置好犬咬伤伤口，对于急诊外科医生尤为重要。苯扎氯铵溶液在妇产科、骨科、普外科以及麻醉科等多科室应用，具有安全性高、刺激性小、抗感染效果好等特点。本院急诊外科作为北京市狂犬病免疫与预防标准规范化门诊，2007 - 2017年犬咬伤患者就诊人数超过8万。本研究在犬咬伤伤口清创中应用苯扎氯铵溶液和碘伏溶液并对比观察分析，探讨苯扎氯铵溶液的临床应用效果。在临床工作中我科医生将378例犬咬伤患者随机分为两组，分别对苯扎氯铵溶液联合碘伏溶液、单独碘伏溶液处置的伤口进行对比研究。

对象和方法

1研究对象 2016年12月- 2017年12月我院急诊外科就诊的犬咬伤患者378例，男性212例，女性166例，年龄18 ～ 34(25.9±3.8)岁。犬咬伤伤口位于双上肢和双下肢，上肢198例、下肢180例。伤口长度3.7±1.4(1 ～ 9) cm。纳入标准：1)犬咬伤至处置伤口的时间在2 h之内；2)伤口深及皮下，部分伤口可深达浅筋膜深层及肌层；3)探查无明显神经及肌腱损伤，无异物残留，无明显软组织缺损；4)伤口无明显感染迹象；5)患者本身均无自身免疫性缺陷、感染、发热及糖尿病等疾病，而且近期未使用相关的免疫抑制剂等药物。操作者术前向患者及家属详细告知治疗方案，患者表示理解和接受后签署手术及治疗知情同意书，拒绝者不纳入本研究。将全部患者随机分为实验组(应用苯扎氯铵溶液联合碘伏溶液处置伤口)188例和对照组(单纯应用碘伏溶液处置伤口)190例，两组性别、年龄、伤口情况等差异无统计学意义。见表1。

2术前准备 药品材料采用0.10%苯扎氯铵溶液(广东洛斯特制药有限公司，生产批号161106A03)、0.50%碘伏溶液(北京四环卫生药械厂有限公司，生产批号20161108)、0.9%氯化钠注射液(石家庄四药集团，批号1611043701)。术前应去除衣物完全暴露伤口，体毛较多者伤口及周围5 cm清洁备皮。将0.10%苯扎氯铵溶液和0.50%碘伏溶液按照1：10的比例用0.9%氯化钠注射液稀释后备用。术者严格按照《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》的要求对患者进行注射狂犬病疫苗主动免疫或者注射狂犬病人免疫球蛋白被动免疫。

3清创手术 对照组采用20%肥皂水和一定压力的流动清洁水轮流交替冲洗伤口至少15 min，彻底去除污物和淤血，先用过氧化氢和0.50%碘伏溶液处置伤口，再用大量0.05%碘伏溶液对伤口表面和内部软组织进行彻底清洗和消毒，必要时配合应用无菌棉球和纱布，时间5 ～ 10 min，伤口表面皮肤予以0.5%碘伏溶液进行大面积消毒，然后按照外科清创原则认真对伤口进行清创，去除坏死失活组织、间断缝合伤口并用凡士林纱条引流伤口。实验组对犬咬伤伤口冲洗处理同对照组，之后再用0.01%苯扎氯铵溶液对伤口表面和内部进行彻底清洗和消毒，必要时配合应用无菌棉球和纱布，时间5 ～ 10 min，伤口表面皮肤予以用0.1%苯扎氯铵溶液进行消毒后，然后按照外科清创原则认真对伤口进行清创，去除坏死失活组织、间断缝合伤口并用凡士林纱条引流伤口。处置完伤口后两组均行敷料包扎。术后注射破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白预防破伤风。常规予以头孢地尼分散片0.1 g口服，3次/d，连服3 d，预防感染。间隔2 d定期换药。

4观察指标 1)伤口冲洗和消毒过程中的疼痛指数：采用数字疼痛评分法(numeric pain rating scale，NPRS)，0 分无痛，1 ～ 3 分轻度疼痛，4 ～ 6分中度疼痛，7 ～ 10分重度疼痛。2)犬咬伤伤口感染率：以下几项主要标准之一判断伤口发生感染：①机体出现发热(体温超过38.1℃，而且除外呼吸道感染等其他易导致发热等疾病因素)；②伤口形成脓肿(伤口局部肿胀压痛，可触及波动感，超声提示脓肿形成)；③淋巴管炎(四肢可见一条及以上的红线向着近心端逐渐延伸，伴有淋巴结肿大和局部压痛)；④或同时具备以下5项次要标准的4项：伤口周围看见3 cm以上的皮肤软组织发红；犬咬伤伤口周围的压痛；犬咬伤伤口周围的皮肤软组织肿胀；伤口处可见脓性分泌物；血常规检查提示白细胞超过10.2×109/L[4]。

5统计学分析 采用软件SPSS 24.0统计分析数据，疼痛得分组间比较采用t检验，伤口感染率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1两组疼痛指数比较 在犬咬伤伤口冲洗和消毒过程中，实验组伤口疼痛明显较对照组轻(2.87±0.94 vs 5.98±1.01，P=0.000 1)。见表 1。

2两组感染率比较 实验组无发热，无淋巴管炎，4例出现伤口局部脓肿，9例具有4项及以上伤口感染的次要标准。对照组有2例发热，1例淋巴管炎，7例出现伤口局部脓肿，21例具有4项及以上伤口感染的次要标准；实验组感染率低于对照组(7.43% vs 14.21%，P=0.021)。见表1。

表1 两组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between patients in two groups

讨 论

苯扎氯铵溶液是一种较早应用于临床的高效杀菌的消毒剂，属阳离子表面活性剂，复合碳链的季铵盐类。苯扎氯铵溶液可高浓度聚集在菌体的表面，通过与病原微生物所带阴离子结合影响细菌新陈代谢，改变病菌细胞膜的渗透性和通透性，导致菌体肿胀破裂，蛋白变性及坏死[5]。苯扎氯铵不但对金黄色葡萄球菌有良好的灭菌作用，也对其他伤口感染常见细菌和致病性酵母菌有良好的杀灭作用，而且毒性较低，基本无刺激性[6-11]。苯扎氯铵溶液是无色无味的清澈透明的水溶液，感观性状较好，使用苯扎氯铵溶液后无色素沉着，美观的同时便于观察伤口的愈合情况。

本实验结果显示，对照组应用稀释的碘伏溶液冲洗消毒过程中患者的疼痛指数为5.98±1.01，属于中度疼痛；而实验组应用苯扎氯铵溶液冲洗消毒过程中患者的疼痛指数为2.87±0.94，属于轻度疼痛。大剂量应用碘伏溶液冲洗，可造成局部脂肪液化，抑制纤维细胞增殖，影响伤口和创面愈合。0.1%苯扎氯铵溶液在处理骨科开放性伤口冲洗消毒时，可以较好地清除伤处血渍及其他污渍，具有显著的局部杀菌灭菌作用[11-13]。碘伏溶液由于含有碘，对皮肤黏膜具有较强的刺激性，低浓度的碘伏也有一定的刺激性，可以产生局部的皮炎。两种犬咬伤伤口冲洗消毒方式都会给患者带来不同程度的痛苦，小儿和女性患者疼痛耐受度比较差，处置伤口时配合欠佳，急诊外科在处置犬咬伤伤口时，为了减轻患者的疼痛，更好地进行彻底清创处置伤口，建议在处置伤口前予以0.01%盐酸利多卡因注射液局部麻醉处理。

本研究显示，实验组采用苯扎氯铵溶液对犬咬伤伤口冲洗消毒处置后的感染率明显低于采用碘伏溶液的对照组，犬咬伤创口中最常见的菌种是犬属巴斯菌，其次是链球菌、葡萄球菌、莫拉克氏菌属、奈瑟菌属、梭形杆菌属、拟杆菌属、嗜卟啉拟杆菌属等[14]，苯扎氯铵溶液对上述细菌均可起到较好的杀菌作用[15-17]。碘伏溶液是一种比较传统的、临床应用广泛的消毒剂。国外文献报道，伤口修复的主要细胞成纤维细胞在0.01%和0.025%的碘溶液中生长减缓，在0.1%和1.0%的碘溶液中生长完全抑制，即使是较低浓度的碘伏溶液也对人的成纤维细胞产生毒性，而使得伤口愈合速度减缓[18]。然而苯扎氯铵溶液在伤口的组织修复愈合等方面起到有利的作用，其0.1%以下浓度的溶液对皮肤无刺激性，具有更高的安全性。

临床工作中使用苯扎氯铵溶液时需要注意一下几点：1)每次使用后需要将瓶盖拧紧，减少污染，避免暴露于空气中变性影响消毒作用；2)纱布、棉球具有吸附作用，不宜长时间浸泡在苯扎氯铵溶液中。

综上所述，采用碘伏溶液联合0.01%苯扎氯铵溶液对犬咬伤伤口进行冲洗消毒，可以大大减轻患者的疼痛感觉。碘伏联合苯扎氯铵溶液较单纯碘伏溶液对犬咬伤伤口能够起到更好的抗感染效果。鉴于苯扎氯铵溶液的刺激性小、痛苦少、消毒抑菌效果好、化学性质比较稳定、安全性高的特点，处置伤口时更容易被广大患者所接受。