陈海梅，符二妹，符春女，许 昊，赵石坚，吴育菡

1八一总场医院 内科，海南儋州 571727；2儋州市人民医院 内科，海南儋州 571799

老年高血压是我国常见的慢性病，也是心血管事件的主要因素，其发病率和死亡率均较高，严重危害患者的生命健康[1-2]。预防心血管疾病是降低患者死亡率的关键，而掌握引起心血管疾病的相关危险因素是预防控制患者预后的前提。本研究通过回顾性分析不同危险因素对老年高血压患者心血管事件的影响，旨在为早期防治心血管疾病提供依据。

资料和方法

1一般资料 选取2008年1月- 2012年12月海南省儋州市八一总场医院和儋州市人民医院收治的老年高血压患者2 542例，均符合中国高血压防治指南2010版诊断标准[3]。纳入标准：年龄≥65岁，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg。排除标准：临床病例资料不完整，继发性高血压，伴有血液系统疾病、严重肝病及恶性肿瘤。最终纳入2 186例，其中男1 292例，女894例，年龄65 ～ 90 (77.28±10.16)岁。随访时间 3 ～ 5(4.16±1.05)年，1 378例 (63.0%)随访满5年，808例(37.0%)随访为3 ～ 4年。通过电话或门诊等方式对患者进行随访，截止时间2017年9月30日。

2研究方法 采用回顾性研究方法，根据2 186例患者随访期间是否发生心血管事件分为无心血管事件组1 201例和心血管事件组985例(至少新发主要心血管事件中的1项)。心血管事件主要包括心绞痛、急性心肌梗死、慢性心力衰竭(收缩性心衰和舒张性心衰)、脑卒中(缺血性脑卒中、脑出血)及心源性死亡。记录所有患者年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、腰围、臀围、心率、血压、基础疾病等基本资料，并检测其血糖、尿蛋白、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油 (triglyceride，TG)、载脂蛋白A(Apolipoprotein A，ApoA)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、总胆红素(total bilirubin，Tbil)、肌酐 (creatinine，Cr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、 尿 酸 (uric acid，UA)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)及同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)。应用单因素及多因素Logistic回归分析老年高血压患者心血管事件的独立危险因素。

3统计学方法 采用SPSS19.0统计软件分析，计量资料以-x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。应用单因素分析老年高血压患者心血管事件的影响因素，并筛选出有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线评价Logistic回归模型的预测效果。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 老年高血压患者发生心血管事件的单因素分析Tab. 1 Univariate analysis of cardiovascular events in elderly patients with hypertension

结 果

1本组患者心血管事件发生率 2 186例老年高血压患者心血管事发生率高达45.1%(985/2186)。其中心绞痛占41.2%(406/985)，急性心肌梗死占26.0%(256/985)，慢性心力衰竭占14.6%(144/985)，脑卒中占10.8%(106/985)，心源性死亡占7.4%(73/985)。

2本组患者发生心血管事件的单因素分析 心血管事件组与无心血管事件组的心率、收缩压、尿蛋 白、HDL、LDL、TC、TG、ApoA、Cr、BUN、UA、FIB及Hcy差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组的年龄、性别、病程、BMI、家族史、糖尿病史、冠心病史、脑卒中史、吸烟史、饮酒史、腰围、臀围、舒张压、血糖、Hb、ALT及Tbil差异均无统计学意义(P均＞0.05)。见表1。

3本组患者发生心血管事件的多因素分析 以老年高血压患者是否发生心血管事件为因变量(赋值：无心血管事件=0，心血管事件=1)，以单因素分析中有统计学意义的因素(心率、收缩压、尿蛋白、HDL、LDL、TC、TG、ApoA、Cr、BUN、UA、FIB及Hcy)为自变量，按α=0.05水平将13个因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示收缩压、LDL、TC、TG、UA、FIB及Hcy是老年高血压患者心血管事件的独立危险因素，其OR(95%CI)值分别为 2.206(1.162 ～ 3.207)、4.614(3.812 ～ 7.506)、2.625(1.308 ～ 4.035)、2.953(1.537 ～ 4.632)、3.205(1.864 ～ 5.837)、3.827(2.316 ～ 6.118)、6.218(4.369 ～10.813)。见表 2。

4ROC曲线评价Logistic回归模型的预测效果Logistic回归逐步分析的结果建立Logistic回归预测模型，并采用ROC曲线来评价模型效果，其结果显示曲线下面积(area under cure，AUC)及95%CI为0.948(0.885 ～ 0.993)，与机会线下的面积差异有统计学意义(Z=11.627，P＜0.001)，说明所建立的预测模型效果较好，能较为准确地预测老年高血压患者心血管事件的危险因素。见图1。

表2 老年高血压患者发生心血管事件的多因素分析Tab. 2 Multivariate analysis of cardiovascular events in elderly patients with hypertension

图 1 评价Logistic回归模型的ROC曲线Fig. 1 Evaluation of logistic regression model by ROC curve

讨 论

随着我国人口老龄化的日趋严重，老年高血压的发病率明显升高，高血压性靶器官损害严重影响患者的生命健康，已成为老年人群的重大公共卫生问题[4-5]。心血管疾病常发生于老年高血压患者中，主要表现为微血管缺损或病变，引起冠状动脉贮备降低，加重冠脉血管狭窄程度，进而引发心肌缺血，最终导致患者死亡[6-7]。因此，尽早明确引起老年高血压患者心血管事件的危险因素并早期干预，对控制患者疾病的发生和病情的发展具有重要的临床意义。本研究显示，2 186例老年高血压患者发生心血管事件985例，发生率高达45.1%，与林建珍等[8]的研究结果相似。Yano等[9]研究也显示，老年高血压患者发生急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等心血管事件的概率呈逐年上升趋势。另有研究认为，高血压与心血管事件有相互促进作用，高血压可明显加速动脉粥样硬化过程，而心血管事件又可加重高血压病情[10]。

高血压患者同时存在多种危险因素，这些危险因素又会相互影响与促进，从而加大了心血管事件发生的风险。本研究对可能影响老年高血压患者发生心血管事件的相关因素进行单因素及多因素Logistic回归分析，结果显示收缩压、LDL、TC、TG、UA、FIB及Hcy是老年高血压患者发生心血管事件的独立危险因素。其中Hcy是老年高血压患者发生心血管事件的重要因素，其OR值为6.218。Hcy为蛋氨酸代谢后形成的细胞毒性代谢产物,以各种形式存在于血液中，其水平升高可促进动脉粥样硬化的发生和血栓形成[11]。Hcy引起心血管疾病的主要机制为造成内皮损伤及功能异常、刺激血管平滑肌增生、破坏机体凝血和纤溶的平衡、影响脂质代谢。杨英和杨俊[12]的研究认为，Hcy与心血管疾病的发生、发展密切相关，高血清Hcy水平是心血管疾病重要的危险因素之一。Naureen等[13]研究也表明，高水平的Hcy对常规筛查心血管疾病具有较好的预测价值，尤其是对于那些没有明显传统危险因素的动脉粥样硬化血栓形成疾病。UA在血液中物理溶解度较低，UA水平增高可引起UA盐结晶易析出，沉积于血管壁，直接损伤血管内膜，进而促进冠心病动脉粥样硬化的形成并加速其发展。Purnima和El-Aal[14]研究表明，血清UA水平与冠心病危险因素有显著相关性，预防和早期发现高血压和糖尿病患者UA水平升高可作为减少冠心病的有效措施。Kleber等[15]对3 315例心血管健康研究的患者进行血尿酸测定，发现高UA水平是心血管事件死亡的独立危险因素，特别是心源性猝死，其OR值为2.41(95%CI：1.16 ～ 5.00)。LDL、TC及 TG 水平升高是高血压患者发生心血管事件的危险因素，这可能是因为血脂在血管内皮沉积促进动脉粥样硬化形成，进而产生冠心病和周围血管病。Tietge[16]研究证实，因为血脂异常与动脉粥样硬化的发生、发展密切相关，是冠心病的独立危险因素。心肌梗死、心脏缺血性猝死以及不稳定心绞痛等心血管事件与梗阻性血栓形成密切相关，而FIB是反映血栓存在的敏感指标，因此FIB水平升高是心血管事件的危险因素。Ndrepepa等[17]研究发现，FIB是预测冠心病患者死亡的独立危险因素，其OR值为 1.07(95% CI：1.04 ～ 1.10)。另有研究显示，血浆纤维蛋白原浓度与心血管风险平行，与临床冠状动脉疾病严重程度有显著相关性[18]。收缩压升高可损害微血管，微血管变异导致组织缺氧使肾小管分泌尿酸被抑制，同时尿酸与LDL-C、TC及TG水平密切相关，它们共同作用引起高血压患者代谢障碍，是发生心脑血管疾病的危险因素。由此可见，控制患者收缩压，防止LDL、TC、TG、UA、FIB及Hcy水平升高是阻止老年高血压患者发生心血管疾病的主要措施。

综上所述，老年高血压患者心血管事件的发生率较高，收缩压、LDL、TC、TG、UA、FIB及Hcy水平升高是老年高血压患者心血管事件的独立危险因素，临床上应尽早采取针对性的预防措施，及时控制病情，以降低患者心血管事件的发病概率。但本研究为回顾性研究，其结果可能存在一定的偏倚，有待多中心、大规模的前瞻性研究证实。