龚 洁，高 涵，杜 威，胡延山，李 雷，郭 颖，吕晓恋，蒋湘云，米卫东，王恒林，曹江北解放军总医院 麻醉手术中心，北京 00853；解放军第309医院 麻醉科，北京 0009

困难气管插管是麻醉实践中出现呼吸道相关 不良事件的最重要原因之一[1]。改良Mallampati试验(modified Mallampati test，MMT)分级是全麻患者气管插管前气道风险评估的标准组成部分，多项研究表明，其对困难气管插管有一定的预测价值。一般认为，MMTⅢ～Ⅳ级是Macintosh喉镜困难气管插管的主要危险因素[1-4]。可视硬性喉镜在设计上结合了纤维支气管镜和光棒的特征，目前越来越多地应用于全麻患者的气管插管。本研究旨在探讨可视硬性喉镜应用于MMTⅢ～Ⅳ级患者气管插管的安全性与可行性，为临床提供参考。

对象和方法

1研究对象 选择2017年6 - 12月于解放军总医院行择期全麻手术需经口进行气管插管的成年患者60例，与患者和家属签署知情同意书。本研究已通过解放军总医院医学伦理委员会批准(S2016-032-02)。入选标准：1)MMTⅢ～Ⅳ级。2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄18 ～ 75岁。排除标准：1)有哮喘病史或急性上呼吸道感染；2)其他原因不适合单腔气管插管；3)面罩通气困难，张口度＜2 cm，颈部活动明显受限，明确困难气道需要采用健忘镇痛慢诱导。将纳入患者随机分为两组，每组30例，分别使用可视硬性喉镜(V组)和Macintosh喉镜(M组)进行气管插管。

2麻醉方法 所有患者术前禁食12 h，禁饮8 h。麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg。进入手术室后常规开放外周静脉补液，多功能监测仪监测心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、心率和血压。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.2 ～ 0.4μg/kg、丙泊酚 1 ～ 2 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg[其体质量按矫正值计算，即理想体质量+(0.4×超出体质量)]进行麻醉诱导。待患者意识消失后以6 L/min纯氧，面罩加压通气2 min后进行气管插管。V组使用优亿可视硬性喉镜(TRS-K2 16201266优亿公司)正中入路法进行气管插管，M组使用Macintosh喉镜进行气管插管。气管插管操作均由1名熟练掌握正中入路可视硬性喉镜气管插管和Macintosh喉镜气管插管的高年资麻醉医生完成。若3次尝试均未完成气管插管，则改用其他插管工具。

3观察指标 1)术前记录患者性别、年龄、身高、体质量、张口度、甲颏间距、MMT等资料。MMT分级参照文献[5]：患者端坐位，头居正中，检查者的视线与患者口腔处于同一水平位置，嘱患者尽可能张口并伸舌，不发“啊”音；Ⅰ级可见软腭、腭咽弓、腭垂；Ⅱ级可见软腭、腭咽弓，但腭垂部分被舌根部遮盖；Ⅲ级仅见软腭；Ⅳ级软腭被舌体完全遮住，仅可见硬腭。2)插管时评估声门暴露情况：Macintosh喉镜的声门暴露情况以Cormack-Lehane(C/L)分级为标准：Ⅰ级声门完全暴露，可见前后联合；Ⅱ级声门部分暴露，可见其后联合；Ⅲ级仅见会厌；Ⅳ级会厌也不可见[6]。Ⅰ级、Ⅱ级为声门暴露良好，Ⅲ级、Ⅳ级为声门暴露差，提示插管困难[7]。可视硬性喉镜能够将声门完全暴露即为声门暴露良好，无法暴露声门即为声门暴露差。3)插管时间：V组，可视硬性喉镜从置入到退出所用的时间；M组，从置入Macintosh喉镜到拔除管芯的时间，不包括放置牙垫与退出喉镜所用的时间。4)插管次数：置入喉镜到一定深度，在助手辅助托起下颌或按压环状软骨后仍然无法显露声门，需要退出喉镜进行进行调整，记为1次插管失败。另外，一次插管时间应不超过60 s，并且保证SPO2＞93%，否则终止插管操作。5)术后6 h咽痛发生率。

4统计分析 采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析，计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组一般资料比较Tab. 1 Comparison of clinical data between two groups

结 果

1两组一般资料比较 V组与M组各纳入30例MMTⅢ～Ⅳ级的患者，两组性别、年龄、身高、体质量、张口度、甲颏距离、MMT等差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2两组插管难易程度比较 V组中28例声门暴露良好，M组中16例声门暴露良好(P＜0.05)；V组2例首次插管失败，其中1例因分泌物影响视野所致，在排除分泌物干扰后，第2次插管成功，另外1例在调整喉镜角度后第2次插管成功。M组1次插管成功22例，2次5例，3次3例；其中2例C/L分级为Ⅳ级的患者，在2次插管失败后采用可视硬性喉镜进行气管插管成功。V组与M组首次插管成功率分别为93%和73% (P=0.039)；V组插管时间为(21±9) s，明显短于M组的(49±21) s (P=0.043)；V组与M组术后6 h咽痛发生率分别为10%和23%(P=0.037)，经病房常规雾化吸入治疗后均自行缓解。见表2。

表2 两组插管难易程度比较Tab. 2 Comparison of intubation diff i culty between two groups

讨 论

气管插管困难是造成麻醉相关并发症的重要原因[8]，对呼吸道的评估和管理一直是麻醉医生主要关心的问题。目前，临床上应用最为普遍的气管插管工具仍然是Macintosh喉镜[9]，但因其本身结构的限制，在处理困难气管插管时，Macintosh喉镜可能会遇到困难甚至插管失败[10]。Macintosh喉镜气管插管成功的关键在于声门的显露，传统气管插管技术要求患者头部尽量后仰，借助Macintosh喉镜上提的力量，使口、咽、喉3轴线重叠，形成直线视野，明视下进行气管插管。但对于声门暴露困难的患者，Macintosh喉镜气管插管的难度将显著增加[11]。同时，由于喉镜片对会厌及其周围组织的刺激，患者会出现血压骤升和心率加快等心血管不良反应[12]。目前，临床上已经引入了许多方法来克服困难气管插管。可视硬性喉镜在普通硬镜的基础上增加了彩色的视频系统，操作者可以通过显示器观察插管全过程，避免与患者密切接触，在减少操作者感染风险的同时也有利于教学[13]。

气道解剖评估包括可见(如口腔、牙齿、舌头和颈部)和不可见的(如舌根、喉和会厌)部分[1]。MMT受患者张口度、舌的大小和活动度、上腭等口内结构以及颅颈关节活动度的影响，是一种综合性评估指标[14]。MMT达Ⅲ～Ⅳ级的患者比例为24.9% ～ 33.6%[15]，一旦患者MMT达Ⅲ～Ⅳ级，Macintosh喉镜气管插管的困难程度将显著增加[16-18]。研究证实，MMT分级和CL分级密切相关，即如果患者MMT为Ⅰ级，CL分级也多为Ⅰ级；而如果患者MMT分级达到Ⅲ～Ⅳ级，CL分级则多为Ⅲ或Ⅳ级[19]，采用Macintosh喉镜进行气管插管困难气道的发生率显著增加。

本文研究结果显示，V组声门暴露差的病例数明显少于M组，V组中的1例声门暴露差是由于口腔分泌物较多所导致，在吸引口腔分泌物、改善视野后，声门暴露良好；另外1例可能是由患者的喉头位置较高所导致，在调整喉镜角度后，声门暴露良好。相反，M组则需要更多的喉部按压动作配合以显露声门，且部分病例在按压后也无法显露声门。V组与M组首次插管成功率分别为93%和73%。这些结果提示，可视硬性喉镜能够更好地显露声门，从而降低气管插管难度。这可能归功于可视硬性喉镜独特的S型设计，使喉镜到位后摄像头正好对准声门，声门的图像就出现在显示器上，视线跨越了舌咽部结构的阻挡，可以看到直视下无法看到的结构，从而提高首次插管成功率。从插管时间看，V组插管时间(21±9) s明显短于M组(49±21) s，这大大缩短了插管期间患者的缺氧时间，提高了安全性。缩短的插管时间，一方面归功于声门显露的改善，另一方面与使用可视硬性喉镜时喉镜和气管导管同时置入节省了时间有关。使用Macintosh喉镜，当声门显露困难时，为了使声门显露达到最佳状态，不适当地用力上提喉镜以及多次插管尝试，可能引起咽部损伤，从而导致术后6 h咽痛发生率M组(23%)明显高于V组(10%)。

本研究有几个不足。仅接受神经肌肉阻滞的患者被纳入研究，有明确困难气道采用健忘镇痛慢诱导的患者或者使用其他替代性气管插管工具的患者排除在外，可能会导致选择性偏倚。此外，这是一项单中心的研究，可能影响研究结果的普遍性，因此需要进行更大规模的多中心研究。所有气管插管均由1名熟练掌握正中入路可视硬性喉镜气管插管和Macintosh喉镜气管插管的高年资麻醉医生完成，对于MMTⅢ～Ⅳ级患者，困难气管插管的发生率在低年资麻醉医生实施气管插管时可能会增加。对于术后咽痛的评判主要依靠患者的主观感受，可能存在一定的误差。

综上，与Macintosh喉镜相比，可视喉镜用于MMTⅢ～Ⅳ级患者气管插管，声门显露更佳，插管时间更短，首次插管成功率更高，术后6 h咽痛发生率更低。因此，可视硬性喉镜应用于此类患者的气管插管具有一定的安全性。