刘 勇，张刘璐，高 银

（西南医科大学附属中医医院MRI室，四川 泸州 646000）

胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤，绝大部分起源于胰腺导管上皮或腺细胞，中医将其归于“积聚”、“黄疸”范畴。本病恶性程度很高，早期症状不明显，有时仅表现为黄疸，发现时往往已是中晚期，死亡率极高［1-2］。胰腺癌晚期常难以行根治性切除，化疗效果差，因此及早明确诊断，采取中西医结合治疗对延长患者生存期有一定作用［3］。MRI无辐射、软组织分辨力高，可为胰腺癌诊断提供客观依据和量化指标。本文对49例经手术病理证实的胰腺癌的MRI与临床资料进行回顾性分析，以探讨MRI对胰腺癌的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集我院2014年1月至2016年5月经手术病理证实的胰腺癌49例，男37例，女12例；年龄48～71岁，中位年龄63岁。临床主要表现为反复上腹部疼痛、黄疸、食欲不振、恶心、腹泻、消瘦、乏力等。肿瘤标志物检查：CA19-9＞900 kU/L 41例，CEA＞25 μg/L 21 例。

1.2 仪器与方法 使用Siemens 3.0 T MRI检查18例，Philips 1.5 T MRI检查31例。采用腹部表面线圈。扫描序列：T1WI、T2WI、脂肪抑制 T2WI、DWI横轴位、MRCP及动态增强扫描。3.0 T MRI扫描参数：T1WI TR 186 ms，TE 2.46 ms；T2WI TR 1 100 ms，TE 87 ms；脂肪抑制 T2WI TR 3 000 ms，TE 80 ms；DWI b=800 s/mm2。1.5 T MRI扫描参数：T1WI TR 549 ms，TE 15 ms；T2WI TR 5 783 ms，TE 120 ms；脂肪抑制T2WI TR 9 702 ms，TE 120 ms；DWI b=600 s/mm2。层厚6 mm，层距1.2 mm。动态增强扫描为3期扫描（动脉期、门脉期、延迟期）。对比剂为Gd-DTPA，剂量2 mL/kg体质量，静脉推注。

1.3 图像分析 由2名主治医师对胰腺癌病灶各序列信号及强化表现、周围血管关系等进行分析并达成一致意见。分析标准：病灶低于正常胰腺信号为低信号，与正常胰腺信号相当为等信号，高于正常胰腺信号为高或稍高信号。注射对比剂后胰腺癌病灶峰值强化时间与正常胰腺组织相比较，分为早期强化和延迟强化；胰腺癌强化表现分为均匀强化或不均匀强化。胆总管宽径＞0.8 cm定义为胆总管扩张，胰管宽径＞0.4 cm定义为胰管扩张。胰头癌病灶处胰管、胆总管中断或锥形表现，其上端胆总管、胰管扩张分离，即为双管征。病灶处胰管、胆总管中断，其上端胆总管、胰管扩张分离，其下端胆总管或胰管变细、或未显示，即三管征。病灶处胰管、胆总管中断，其上端胆总管、胰管扩张分离，其下端胆总管、胰管均变细，即四管征。肿瘤包绕血管或邻近血管走行僵直、管腔形态不规则或出现充盈缺损定义为血管受侵。

2 结果

2.1 病灶部位、数目、形态、大小 肿瘤为单发病灶，发生在胰头35例（图1）、胰体11例、胰尾3例。病灶呈团块状或结节样。最大者位于胰头，大小6.3 cm×4.9 cm×3.2 cm；最小者位于胰腺体部，大小1.3 cm×1.0 cm×0.6 cm。

2.2 不同成像技术表现与检出阳性率（表1） 11例胰体癌与2例胰尾癌表现为单纯胰管扩张，即病灶处胰管中断，远端胰管光滑扩张；胰周血管包绕或侵犯35例；肝转移3例；腹膜后淋巴结肿大29例。

3 讨论

中医对胰腺癌的诊断主要依据症候表现，将其归类为“积聚”、“黄疸”范畴，诊断常受中医师临床经验的制约［3］。西医对胰腺癌的认识主要依据病灶和梗阻性黄疸，诊断主要依赖于影像检查和病理。高场MRI应用于临床，梯度线圈性能的提升、相控阵线圈的应用、动态增强扫描的实现及多种高级成像技术的应用，使胰腺形态显示及胰腺癌诊断发生了质的飞跃，为胰腺癌的检出与诊断提供了客观依据和量化指标［4-5］。

表1 不同成像序列表现与检出阳性率

正常情况下，胰腺T1WI呈高信号，T2WI呈中等信号，这与正常胰腺组织含有内质网、水溶性蛋白质及顺磁性锰离子，以及胰腺间质含有脂肪组织的结构有关；胰腺癌病灶缺血坏死、液化，坏死组织含水量增多，T1WI呈低信号［6］。胰腺癌这种信号特点与正常胰腺组织高信号形成鲜明对比，使胰腺癌病灶形态、大小得以显示，并区别于正常胰腺组织和肿瘤［6］。本研究49例中，T1WI呈低信号46例（93.88%）；T2WI呈高信号39例（79.59%）。T1WI对胰腺癌显示较T2WI更有价值。脂肪抑制T2WI成像时，正常胰腺及周围脂肪信号被抑制呈低信号，病灶信号不被抑制呈高信号，对胰腺癌显示具有意义［7］。本研究脂肪抑制T2WI呈高信号45例（91.84%）。2种设备都选择了最佳b值，Siemens b值为 800 s/mm2，Philips b值为600 s/mm2，胰腺癌病灶DWI均呈明显高信号，检出率达100.00%。DWI的这种特征表现，可能与胰腺癌组织细胞增殖迅速、数量异常增多、细胞核大而胞浆少、细胞内与细胞外水分子作自由运动的间隙明显变小及扩散能力明显下降而弥散受限有关［8-9］。胰腺癌DWI呈高信号、T1WI呈低信号的特征，还能鉴别轮廓不清的较小肿瘤；DWI对胰腺癌周围血管侵犯、淋巴结肿大、肝转移等均能很好地显示［10-11］。

MRCP是无创显示胆胰管梗阻性疾病的最佳方法，其利用胆汁及胰液具有大量自由水T2值显著高于周围组织的特点，使用长T2加特长的TE突出水的信号，并抑制其他背景组织信号的重建图像。正常MRCP图像，胰管与肝内胆管通常不显影，胆总管呈细线样高信号，背景组织无信号。胰腺癌病灶所在胰管中断，远端胰管扩张。胰头癌导致胰头区胰管、胆总管中断，以上胆总管和胰管扩张，以下胆总管和胰管变细分离呈双管征、三管征或四管征，肝内胆管扩张呈软藤征。MRCP可显示管腔梗阻与程度，并进行量化分级，对胰腺癌诊断有一定帮助。

正常胰腺组织血供较丰富，由胃十二指肠动脉和脾动脉分支供血，周围血管网较丰富且分布均匀，增强扫描动脉期呈明显均匀强化。胰腺癌常引起局部胰腺组织纤维化、肿瘤邻近小动脉硬化及瘤组织坏死等，导致乏血供而使强化峰值晚于正常胰腺实质，呈延迟不均匀强化。胰头癌易侵犯周围脂肪间隙及血管，远端的胰腺组织易萎缩和纤维化对胰头癌诊断也有意义［12-14］。

综上所述，胰腺癌MRI表现具有一定特征性，T1WI呈低信号，脂肪抑制T2WI和DWI均呈高信号，动态增强扫描呈延迟不均匀强化，MRCP呈双管征、三管征、四管征等，可为胰腺癌的诊断提供依据。

图1 男，65岁。胰头癌合并低位胆胰管梗阻 图1a T1WI示胰头肿块病灶，呈低信号（箭头） 图1b T2WI呈稍高信号（箭头） 图1c 脂肪抑制T2WI呈稍高信号（箭头） 图1d DWI呈明显高信号（箭头） 图1e 动态增强扫描呈延迟不均匀强化（箭头） 图1f MRCP呈双管征、软藤征