刘学青，冯 峰，段佳悦，闫长青，张建生，王文斌，刘建华

(河北医科大学第二医院，河北 石家庄，050000)

腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD) 是腹部外科最复杂、高风险的手术之一，在切除、重建两方面都面临挑战，要求术者必须具备充分的开放胰腺手术经验、高超的腹腔镜技巧，尤其过硬的腔镜下缝合技术[1-3]，以保证手术质量不低于开放手术、达到肿瘤学的切除规范、重建的安全可靠，并降低并发症发生率。国内外已有许多医院开展了LPD，自2013年11月我们开展此术式，至2017年10月共完成300例。开展初期，选择的患者多为十二指肠乳头癌或末端胆管癌。随着手术例数的不断增加及经验的不断积累，目前我中心LPD的手术适应证与开放胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy，OPD)相同，胰头腺癌与血管侵犯不是禁区[4-5]。但应根据术者的学习曲线、器械设备条件由易到难。LPD具有从足侧向头侧及后方的独特视角，并具有放大功能，对于胰腺癌患者，钩突优先、动脉优先手术入路优于开腹手术[6]。LPD的手术范围完全能达到开放手术水平。胰腺吻合的方式有多种选择，选择关键在于术者对吻合技术的掌握程度及缝合质量。LPD可望取得优于OPD的近期恢复、相近或更好的长期预后[7-8]。

1 我中心开展LPD的背景及学习曲线

2013年11月以前我科开展的腹腔镜手术仅有腹腔镜胆囊、胆道及腹腔镜脾切除等相对简单术式，后来通过开会交流学习决定开展LPD。当时分析此手术的难度在于标本切除及胰肠吻合，正式开展前我们通过腹腔镜下胆总管囊肿切除术、胃手术，熟悉并掌握了胆肠吻合及胃肠吻合技术。开展初期，我们通过每年一百余例的开腹手术经验及对解剖的熟悉完成了腔镜下标本切除及胆肠吻合、胃肠吻合，利用延长上腹正中取标本的切口(图1)完成胰肠吻合。逐步积累手术经验后，我们于第4例完成了全腔镜下胰十二指肠切除术，由最初的10余小时到目前的4 h左右，最快的1例仅140 min；由2D腹腔镜到3D，从胰肠吻合的多方式摸索到目前导管对黏膜的固定方式，目前完成300余例LPD，并完成腔镜下门静脉重建9例，其中1例为人工血管置换(图2)，动脉重建1例，逐步积累了一些经验。

2 手术切除入路及相应技巧

2.1 Trocar布局 5孔(图3)常见。“V”形套管分布，脐下穿刺10 mm Trocar，用以放置腹腔镜；右侧腋前线肋缘下穿刺5 mm Trocar，平脐或脐上1～2 cm(根据患者肚脐与剑突之间的距离适当调整)、腹直肌外缘穿刺12 mm Trocar(主操作孔)；左侧对称分别穿刺10 mm、5 mm Trocar，术中可协助术者应用10 mm器械，如胃十二指肠动脉用生物夹夹闭(图4)、肝总管上端应用生物夹暂时封闭防止胆汁外溢等。

2.2 切除程序及相关技巧 术前我们常规悬吊肝脏，有助于切除及消化道重建，尤其胆肠吻合过程中术野的暴露(图5)。切除程序由术者习惯决定，目前我中心对于壶腹周围肿瘤，术前判断操作较简单时，多采用“由前向后、由下向上、由左及右”、“d”形切除标本，既先游离远端胃，Kocher手法游离十二指肠环及离断屈氏韧带，再离断空肠，自肠系膜血管后方提至右侧；离断胃，断胰颈，处理胃十二指肠动脉，断钩突部，最后断胆管。对于胰腺肿瘤，我们多采用结肠下肠系膜上动静脉优先入路(图6)，即提起结肠，于结肠系膜根部解剖出肠系膜上动脉静脉，沿动脉向上解剖离断钩突，注意保护肠系膜下静脉、后方腹主动脉、左肾静脉及脾静脉，后同常规步骤。如果患者存在肠系膜上静脉受侵，需切除血管重建，则采取“先周边后中央”的原则，以肿瘤为中心先处理离断周围组织，最后一并切除肿瘤及受侵血管，遵循“no touch”、“整块切除”的原则切除标本[6,9]。手术顺序既有不同又有相同，归结到底还是需要术者根据术中情况选择更加合理的方式，尤其开展初期在切除方面存在困难时，应采用“easy first”原则，循序渐进[10]。随着手术例数的增加相信大家都会有不同的体会。

采用Kocher手法游离十二指肠环时，如果患者较肥胖可将结肠肝区向下游离，助手将十二指肠向左侧牵引，如果结肠上仍不易游离，可于结肠下自小肠系膜血管右侧打开部分结肠系膜无血管区游离十二指肠环；离断远端胃(图7)，我们采取由小弯侧向大弯侧应用切割闭合器，一般情况下剩余约1.5 cm大弯侧胃壁未能完全切割，应用生物夹暂时夹闭(图8)，待行胃空肠吻合时，去除生物夹后利用此孔可为患者节省一个钉舱，且方便了胃空肠吻合；离断胰腺时应用超声刀采用切肝手法(图9)，工作臂缓慢切割钳夹，遇胰管后可用剪刀剪断(图10)，以免超声刀离断后胰管寻找困难，既减少出血又能准确定位胰管。此外，可于预切割线近远端分别缝线，既减少出血又便于牵拉。术者在应用超声刀离断胰腺的同时，助手应用分离钳连接电凝线，电凝胰腺残面，以达到较好的止血效果(图11)。处理胰十二指肠上下静脉离断胰腺钩突时，可采用血管线缝扎的方法处理(图12)，应避免应用生物夹处理，因为接下来的手术操作中，生物夹很容易脱落，从而造成出血、二次处理；胃十二指肠动脉的处理，可缝扎一道再用生物夹夹闭一道，避免离主干太近，动脉周围纤维组织可适量保留，手术结束时可用大网膜或肝圆韧带包裹；如肠系膜上静脉-门静脉受侵段<3 cm，可行血管端端吻合(图13)；如受侵段较长(>3 cm)，可用人工血管(图2)行血管吻合。

3 消化道重建

3.1 胰肠吻合 完成切除后，LPD的成功还取决于消化道重建，尤其胰肠吻合口的重建更是重中之重。LPD术中胰腺的吻合方式像开腹手术一样有多种选择；但应选择腔镜下操作简单且安全的方法。我们开展的300余例LPD共尝试过3种胰肠吻合方式，数量最多也是目前我们固定采用的“胰肠端侧胰管对黏膜”的方式，胰管内留置胰管支架。其本质是双层缝合，内层为胰管与肠管黏膜的缝合固定，外层是胰腺断端四周壁与肠管浆肌层之间的固定。外层缝合的目的是将肠管与胰腺断端紧密贴合，减少术后胰瘘、残端出血的可能，缝合紧密且简单可行是选择的原则。我们最近施行的130余例LPD，其胰肠吻合是在“洪氏一针法”的基础上加强胰管的前后壁，即“双针胰肠吻合法”(图14)[7,11]。胰肠吻合另两种方式：套入式(图15)与胰液完全外引流方式(图16)，套入式操作简单，缝合方便，但胰腺断端暴露在肠管消化液内，增加了术后残端出血的风险；胰液完全外引流的优点是胰肠吻合口无胰液，促进了吻合口的愈合，缺点是术后短期内如果引流管脱落，后果严重。此外，术后患者需带管一段时间，增加了其负担。

我们想说的是，没有哪种胰肠吻合技术是绝对安全的，关键在于术者对吻合技术的掌握程度及缝合质量。

3.2 胆肠、胃肠吻合 胆肠均为端侧吻合方式，可采取单针连续缝合(图17)，开展初期，胆肠吻合口我们也留置“T”形管，随着缝合技术的成熟及术者信心的提升，目前常规不再放置“T”形管。

胃肠吻合方式则可采用切割闭合器(图18)或纯手工缝合(图19)。需要注意的是，应用切割闭合器时，空肠孔应打在胃肠吻合口的输入袢，不容易造成管腔狭窄，因为此段肠管只运输胰液胆汁不走食物，因此术后不容易发生输入袢、输出袢梗阻。此外，应用60钉舱可进一步防止胃肠吻合口狭窄。

图1 正中切口图2 人工血管置换

图3 五孔法布局图4 助手夹闭胃十二指肠动脉

图5 悬吊肝脏图6 结肠下系膜上动静脉优先入路

图7 自小弯侧向大弯侧断胃图8 生物夹夹闭残余胃

图9 超声刀断胰腺图10 剪刀断胰管

图11 分离钳电凝止血图12 缝扎门静脉小属支

图13 门静脉端端吻合 图14 胰管对黏膜胰肠吻合

图15 套入式胰肠吻合 图16 胰液全外引流胰肠吻合

图17 胆肠吻合 图18 胃肠吻合(切割闭合器)

图19 胃肠吻合(手工)

LPD要求术者具备丰富的开放手术经验、高超的腹腔镜技巧，术者应认识到其术中探查、手术入路具有特殊性，经过学习曲线，最终手术适应证、手术规范与开放手术相同[10,12]。高质量的LPD可望取得优于OPD的近期恢复、相近或更好的长期预后[7,13]。

参考文献：

[1] Asbun HJ,Stauffer JA.Laparoscopic vs open pancreaticoduodenectomy:overall outcomes and severity of complications using the Accordion Severity Grading System[J].J Am Coll Surg,2012,215(6):810-819.

[2] Stauffer JA,Coppola A,Villacreses D,et al.Laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma:long-term results at a single institution[J].Surg Endosc,2017,31(5):2233-2241.

[3] 王文斌,闫长青,吕海涛,等.腹腔镜与开腹胰十二指肠切除术疗效分析[J].中华肝胆外科杂志,2017,23(2):110-113.

[4] Croome KP,Farnell MB,Que FG,et al.Pancreaticoduodenectomy with major vascular resection:a comparison of laparoscopic versus open approaches[J].J Gastrointest Surg,2015,19(1):189-194.

[5] Kendrick ML,Sclabas GM.Major venous resection during total laparoscopic pancreaticoduodenectomy[J].HPB (Oxford),2011,13(7):454-458.

[6] 张建生,王天阳,刘润田,等.胰腺全系膜切除用于腹腔镜胰头癌根治术34例疗效分析[J].中国实用外科杂志,2017,37(4):447-451.

[7] 刘学青,邢中强,秦建章,等.腹腔镜胰十二指肠切除术单中心300例临床分析[J].中国实用外科杂志,2018,38(3):306-311.

[8] 吴祥虎,朱峰,王敏,等.腹腔镜胰十二指肠切除术的安全性和有效性研究[J/CD].中华腔镜外科杂志(电子版),2015,8(1):8-11.

[9] Gall TM,Jacob J,Frampton AE,et al.Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer[J].JAMA Surg,2014,149(5):482-485.

[10] 金钢,郑楷炼.胰十二指肠切除术手术入路探讨与评价[J].中国实用外科杂志,2016,36(8):829-834.

[11] 刘建华,邢中强,段佳悦,等.双针胰肠吻合法在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用[J].中华普通外科杂志,2018,33(3):257-258.

[12] Edwin B,Sahakyan MA,Abu Hilal M,et al.Laparoscopic surgery for pancreatic neoplasms:the European association for endoscopic surgery clinical consensus conference[J].Surg Endosc,2017,31(5):2023-2041.

[13] 刘建华,王文斌,刘学青,等.腹腔镜胰十二指肠切除术中的三点技术创新[J/CD].中华腔镜外科杂志(电子版),2018,11(1):12-16.