张 旺，许新才，张晓倩，李 涛

(新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐，830054)

世界范围内胃癌发病率居所有恶性肿瘤的第5位，肿瘤相关病死率排第3位[1]。我国随着人口的老龄化，老年胃癌患者的比例逐渐上升，多数学者认为，年龄不是影响术后并发症发生率及死亡率的危险因素，因此对于老年胃癌患者而言，手术是最有效的治疗手段[2-3]。目前，开腹胃癌根治术在老年患者中取得了确切疗效，临床应用日渐广泛。随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜辅助胃癌根治术由于术中出血少、手术创伤小、术后并发症少、康复快等优点而成为老年胃癌患者更好的选择[4]。本研究将腹腔镜辅助胃癌根治术与传统开腹手术进行比较，以期为老年胃癌患者的手术方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月至2016年6月新疆医科大学第一附属医院胃肠外科收治的行胃癌D2根治术的老年胃癌患者，纳入标准:(1)一般情况评估可耐受手术；(2)术前经胃镜病理学检查确诊为胃癌；(3)年龄>65岁；(4)术前CT检查无远处转移及周围组织器官广泛浸润。排除标准:(1)腹腔镜手术中转开腹；(2)术前接受新辅助化疗；(3)术中需行联合脏器切除术。共纳入104例胃癌患者，根据患者意愿分别行腹腔镜辅助胃癌根治术(腔镜组)与传统开腹胃癌手术(开腹组)。开腹组48例患者中男33例，女15例；平均(72.45±2.99)岁；腔镜组56例患者中男40例，女16例；平均(71.25±3.37)岁。两组患者年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法 腔镜组：患者取平卧位，气管插管全身麻醉。术者立于患者左侧，常规采用5孔法施术。脐下建立观察孔，穿刺10 mm Trocar，置入30°腹腔镜，左侧腋前线肋缘下2 cm处穿刺12 mm Trocar作为主操作孔，左锁骨中线脐水平穿刺5 mm Trocar作为辅助操作孔，分别于右腋前线肋缘下2 cm处及右锁骨中线脐水平穿刺5 mm Trocar作为辅助操作孔。常规探查腹盆腔、病灶，行腹腔镜辅助下胃癌D2根治术，淋巴结清扫方式(图1～图5)参照日本胃癌治疗指南第2版淋巴结清扫范围，清扫方式结合患者肿瘤大小、浸润深度及有无可疑淋巴结等实际情况确定。辅助切口位于上腹正中，长约5 cm，通过辅助切口取出标本并行消化道重建。胃切除方式，根据肿瘤部位，切除范围不同。肿瘤位于胃上1/3者，行全胃切除；肿瘤位于胃中1/3者，在确保切缘阴性的前提下行远端胃切除或全胃切除；肿瘤位于胃下1/3者，行远端胃切除。远端胃切除根据实际情况行毕Ⅰ或毕Ⅱ式吻合术，全胃切除行食管空肠Roux-en-Y吻合术。术毕常规放置肝下及脾窝引流管。开腹组：术前准备及麻醉方式同腔镜组。取上腹部正中左侧绕脐中切口，逐层入腹，保护切口，探查腹腔，行D2淋巴结清扫，清扫范围及重建消化道方式同腹腔镜组。

图1 清扫第1、3组淋巴结图2 清扫4d、No.6、No.14v组淋巴结

图3 清扫4sa、No.4sb组淋巴结图4 清扫12a、No.5组淋巴结

图5 清扫7、8、8a、9及11p组淋巴结

1.3 观察指标 (1)术前情况：年龄、性别及术前合并症；(2)手术指标：手术时间、术中出血量、切口长度及淋巴结清扫数量；(3)术后恢复情况:包括留置胃管时间(术后经肛门通气或胃管引流量少于100 ml/d时可拔除)、首次肛门排气时间、拔除引流管时间(引流清亮液体，引流量少于100 ml/d，经超声检查腹腔无积液)、术后住院时间(拔除胃管、引流管后经口进食半流质饮食后无特殊不适反应)等；(4)术后并发症发生率。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料的比较 两组患者性别、年龄、术前合并症及肿瘤部位差异无统计学意义。见表1。

2.2 两组手术指标的比较 腹腔镜组术中出血量少于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)；虽然腹腔镜手术操作相对困难，但手术时间两组差异无统计学意义(P>0.05)，两组清扫淋巴结数量差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者术后恢复指标及并发症的比较 腔镜组术后留置胃管时间、首次肛门排气时间、拔除引流管时间及术后住院时间均早于开腹组(P<0.05)，见表2；术后总并发症发生率两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

组别性别(n)男女年龄(岁)合并症[n(%)]肿瘤部位(n)贲门胃底胃体胃窦开腹组331572.45±2.9930(62.5)36126腔镜组401671.25±3.3736(64.3)301010t/χ2值37.260.12546.3842.41P值0.6570.1460.2950.392

组别手术时间(min)术中出血量(ml)切口长度(cm)淋巴结清扫数量(n)首次排气时间(d)留置胃管时间(d)拔引流管时间(d)术后住院时间(d)开腹组240±43.2425.8±107.117.0±3.321.9±9.044.67±1.536.09±1.647.67±1.2311.79±2.89腔镜组237±42.2140.8±69.06.0±2.121.8±6.273.21±0.834.54±1.385.57±1.3310.08±2.23t值0.73911.2912.5381.7494.2243.7290.1480.865P值0.4390.0010.0020.883<0.001<0.0010.0210.041

表3 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

组别肺部感染胸腔积液吻合口瘘腹腔感染总计腔镜组3(5.36)2(3.57)2(3.57)3(5.36)10(17.86)开腹组3(6.25)2(4.17)2(4.17)2(4.17)9(18.75)χ2值0.1110.6840.6841.6810.028P值0.7390.4081.0430.5520.868

3 讨 论

在我国，胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，而随着我国人口老龄化的逐年加重，老年胃癌患者逐年增加。老年胃癌患者作为一个特殊群体，多合并其他基础疾病，身体储备能力下降，手术耐受能力降低，免疫力低下，气腹对其心肺功能的影响及腔镜下操作能否增加术后并发症发生率已成为目前关注的焦点[5-6]。随着腹腔镜技术的不断成熟，学习曲线的缩短，腹腔镜胃癌根治术凭借康复快、创伤小、对患者免疫功能影响小等优势，其术中、术后并发症已与开腹手术无显著差异，甚至优于传统开腹手术[7-9]。腹腔镜技术在胃癌中的应用已得到更多学者的认可。在治疗原则上，腹腔镜辅助胃癌手术同样遵循肿瘤根治原则，包括强调肿瘤操作的非接触原则、肿瘤与周围组织的整块切除、彻底的淋巴结清扫及足够的切缘。因此，腹腔镜辅助胃癌根治术在技术上的可行性、安全性已逐步得到证实[10]。研究证明，老年患者行腹腔镜胃癌根治术与非老年患者的术后恢复情况差异无统计学意义[11]。

本研究结果显示，腹腔镜组术后肛门首次排气时间、胃管留置时间、住院时间等显著优于开腹组(P<0.05)，表明在老年胃癌患者中，腹腔镜手术相对于传统开腹手术具有微创优势；其原因在于腹腔镜手术创伤小，出血较少，术后疼痛轻；术后疼痛感减轻及早期拔除胃管，利于患者早期下床活动，促进了胃肠道功能的早期恢复。而在淋巴结清扫方面，两组差异无统计学意义(P>0.05)，表明在肿瘤根治方面腹腔镜手术与传统开腹手术疗效相近。有学者报道腔镜组术后并发症(外科并发症及非外科并发症)优于开腹组，而本研究结果显示两组差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究样本量少有关，尚待进一步增加样本量。

腹腔镜手术相关并发症有两方面，一是气腹相关并发症，如皮下气肿、高碳酸血症、人工气腹影响患者心肺功能导致的相关并发症；二是手术本身的并发症，如腹腔内出血、腹腔感染、切口感染、肠梗阻、吻合口狭窄、吻合口瘘、十二指肠残端瘘等。研究报道[12]，腹腔镜手术后并发症发生率与术者熟练程度有关，尤其腹腔镜下全胃切除手术操作尤为困难[13]。Kim等[14]的研究显示，腹腔镜胃癌手术后并发症发生率与术前合并症、术者操作熟练程度相关。同时，研究显示[15]，手术创伤程度与患者术后免疫抑制存在相关关系。手术创伤减小，术后患者免疫功能会受到更小的抑制，从而进一步降低术后并发症发生率。老年患者由于身体条件较差，手术耐受性下降，能否耐受气腹对心肺功能造成的影响存有较大争议。

腹腔镜胃癌根治术具有术中出血少、手术创伤小、术后康复快等优点[16]，被越来越多的外科医生所接受；同时，腹腔镜手术又有其不可避免的缺点，如操作空间较传统开腹手术狭小，如术中出现出血等意外情况时镜下难以处理，因此腹腔镜手术对整个手术团队提出了更高的要求。众所周知，淋巴结清扫是腹腔镜胃癌根治术的重点与关键，也是外科医生需要首先考虑的，不能片面追求手术时间、手术安全性而达不到标准的淋巴清扫数量、范围，因此安全、全面地进行胃周淋巴结清扫对于腹腔镜辅助胃癌手术更为重要。腹腔镜手术行淋巴结清扫优点较为突出，腹腔镜可提供较传统开腹手术更加清晰、稳定的视野，同时，其放大作用使周围组织关系更加清晰明确，尤其开腹手术难以暴露的部位，如第1、2、10组淋巴结。

然而，腹腔镜手术又有其固有的局限性。首先，腹腔镜手术不能像开腹手术一样给术者一种对手术的整体认识，只能显露局部手术视野，这就要求术者具有较高的空间意识，不能盲目清扫淋巴结及离断组织血管，从而引起不必要的并发症；此外，传统开腹手术主要是触觉手术，术者可无需完全暴露而仅凭手感完成难以暴露部位的淋巴清扫。腔镜手术为完全视觉手术，如何快速转换视野需要术者慢慢练习。研究认为[17]，腹膜下存在两层筋膜组织，即深筋膜层、浅筋膜层，沿两层筋膜之间解剖，不仅可达到淋巴清扫的目的，同时还大大降低了术中出血的风险。

此外，与胃相邻的器官、血管较多，解剖关系更为复杂，给腹腔镜下行胃周淋巴结清扫带来的困难更多。腹腔镜手术后并发症与术者的临床经验、手术技巧密切相关。根据我们的经验，为顺利完成腹腔镜下胃周淋巴结清扫应充分了解胃的解剖关系，首先术者应具备丰富的手术经验、随机应变的能力、强大的内心承受能力，不能因术中出血及其他并发症而影响手术进展。同时应具备丰富的开腹胃癌手术经验，这样才能更好的理解腔镜手术。对于任何手术而言，解剖都是最重要的，腔镜手术尤其如此。镜下组织成像更为清晰，小的出血点将被放大，因此，必须按组织层次走行。腔镜手术有其自身的特点，首先，对组织间隙的要求更高，如错进了其他间隙，会造成不必要的出血。此外，腹腔镜胃癌根治术有独特的学习曲线，术中会遇到较多困难，中转开腹是不可避免的。Lee等[18]的研究显示，术中因出血导致中转开腹对初学者而言较为常见，主要因脾血管、胃右动脉、与脾门连接的胃短血管损伤。腹腔镜辅助全胃切除术中因血管损伤出血而导致中转开腹更为常见。我们还发现术者前3年中转开腹率明显较后期高。Kim等[19]的研究显示，经过学习曲线后，手术时间及术后并发症发生率均显著下降。Kunisaki等[20]报道，50～60例手术才可能完成学习曲线。为帮助初学者快速掌握淋巴清扫技巧、渡过学习曲线，我们将胃周围淋巴结分为5个区域，第一区域包括NO.4sa、sb、NO.10及N0.11d：第二区域包括NO.4d、NO.6、NO.12b及NO.13；第三区域包括NO.3、NO.5、NO.7、NO.8a、NO.8b、NO.9、NO.11p、NO.12a与12p；第四区域包括NO.1、NO.2；第五区包括NO.3、NO.10。清扫时按一、二、三、四、五区域逐步进行，可达到彻底的淋巴清扫，大大减少了术中及术后并发症的发生。当然，手术是一个随机应变的过程，并非同质化的整体，在充分的淋巴结清扫的前提下，也应根据术者习惯及术中所见施术，不应一味追求同质化，而忽视了患者自身的身体状况，从而增加手术难度及手术风险。

腔镜手术亦存在自身不可避免的缺点，如术中气腹影响患者心肺功能、手术时间较长等问题，尤其老年患者，多合并心肺基础疾病，心肺功能储备下降[21]。针对这些问题的解决方案为：术中气腹压力维持在10～12 mmHg，术中患者一旦出现二氧化碳分压增高等气腹相关并发症，则将压力降至8～10 mmHg，以减少气腹对患者心肺的影响，增加手术耐受性。本研究中未发生气腹相关并发症。但本研究缺乏术后随访，对两组患者术后恢复情况调查存在缺陷。

总之，目前腹腔镜辅助胃癌根治术已在老年胃癌患者中得到广泛应用。其在与传统开腹手术具有相同肿瘤根治效果的同时，在减少术中出血、促进术后恢复等方面具有明显优势。但由于本研究样本量较小，且缺乏术后随访，其结论及中、远期疗效尚待多中心、大样本、前瞻随机性研究进一步证实。

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