司 爽，杨志英，谭海东，孙永亮，徐 力，刘立国，刘笑雷，周文颖，黄 笳

(中日友好医院，北京，100029)

随着腹腔镜技术的不断成熟及手术器械的进步，腹腔镜肝切除术得到越来越广泛的应用，其安全性、有效性也已得到国内外学者的认同[1]。对于肝左外叶的良恶性病变，腹腔镜肝左外叶切除术已成为标准化的手术方式[2-4]。肝血管瘤作为最常见的肝脏良性肿瘤，腹腔镜手术治疗具有更为显著的优势[5]。我科在刘荣等学者的研究基础上[2,6]，总结出一套模式化腹腔镜肝左外叶切除术的操作方法，并在肝血管瘤患者中进行了临床应用，疗效满意。现总结分析2012年1月至2018年1月我们为44例肝脏血管瘤患者采用模式化行腹腔镜肝左外叶切除术的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组44例患者中男9例，女35例；31～62岁，平均(44.6±8.2)岁。11例表现出上腹胀痛或隐痛不适等症状，1例有肝血管瘤破裂手术史，余32例均为体检时辅助检查发现，无明显腹部不适症状。术前根据腹部B超、腹部增强CT或MRI、肝脏超声造影等影像学检查明确诊断为肝血管瘤，同时合并胆囊结石或息肉3例。肝血管瘤直径5～14 cm，平均(8.9±2.1) cm。肝功能均为Child A级，AFP均阴性，无合并肝硬化的患者。

1.2 手术器械 30°腹腔镜、超声刀、腔镜直线切割闭合器，12 mm、10 mm、5 mm Trocar各一枚，无创伤抓钳、腹壁缝合穿刺针、一次性取物袋、可吸收夹、Hem-o-lok等。

1.3 手术步骤(七步法) (1)患者取分腿平卧位，三孔法操作。气管插管静吸复合全身麻醉，患者取仰卧位，两腿分开，头高脚低30度，向右倾斜20°～30°。术者立于患者右侧，第一助手立于术者对侧，持镜助手立于患者两腿之间。脐窝下缘做10 mm弧形切口，穿刺气腹针建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入30°腹腔镜。在腹腔镜监视下常规顺序探查腹腔，明确血管瘤大小、数量、部位、边界等，必要时超声定位。定位明确后，三孔法施术，脐右上方腹直肌旁做12 mm纵行切口，穿刺Trocar作为主操作孔，置入超声刀；左腋前线脐水平做5 mm切口，穿刺Trocar作为副操作孔，置入无创伤抓钳。见图1。(2)悬吊肝圆韧带提拉肝左外叶。在腹腔镜监视定位下，于剑突左缘用腹壁缝合穿刺针将7号丝线送入腹腔，穿刺肝圆韧带下缘，再于剑突右缘用腹壁缝合穿刺针穿刺后提出丝线，体外打紧丝线，从而将肝圆韧带提拉悬吊(图2)。为减少对皮肤的切割，可于线结下垫小纱垫一块。(3)沿镰状韧带左侧粗分出肝左外叶Glisson鞘。先抬起肝左外叶，用超声刀离断小网膜，直至Arantius韧带根部。如有从胃左动脉来源的副左肝动脉，可用Hem-o-lok双重夹闭后离断。注意术前影像学检查，确认肝门部入肝动脉的存在。再沿肝镰状韧带左侧，用超声刀由浅入深切开肝脏实质。通常认为距肝表面1 cm内的肝组织中无粗大血管或胆管走行，可用超声刀直接切开。接近Glisson鞘表面时，上下及前方肝组织稍加分离，便于腔镜直线切割闭合器操作。(4)腔镜直线切割闭合器离断肝左外叶Glisson鞘。粗分出肝左外叶的Glisson鞘后，沿Arantius管方向插入腔镜直线切割闭合器。出钉面置于肝脏上方，将Glisson鞘连同周围肝组织一并切割离断(图3)。如有闭合端出血，可用可吸收夹或Hem-o-lok夹闭。(5)在肝脏膈面切开肝实质，粗分出肝左静脉。用超声刀继续沿肝镰状韧带向上切开肝脏，逐渐向深部离断肝组织，接近肝左静脉时，沿肝脏膈面切开肝脏实质1～2 cm，粗分出肝左静脉。(6)腔镜直线切割闭合器离断肝左静脉，切除肝左外叶。助手向前下方牵拉肝左外叶，主刀用腔镜直线切割闭合器切闭离断肝左静脉连同周围肝组织(图4)，注意离断角度稍偏左。用超声刀沿左肝冠状韧带切开，直至左三角韧带，切除左外叶(图5)。左三角韧带处用Hem-o-lok夹闭后离断，以防止韧带内血管出血。(7)处理创面、放置引流。最后，助手用无创伤抓钳牵引肝脏切缘处的可疑管道，闭合残端，主刀用可吸收夹一一夹闭(图6)。创面止血后用生理盐水冲洗，纱布蘸干，观察有无出血、胆漏。创面可疑部位，可用止血纱布压迫或缝合法处理。适当扩大主操作孔，用一次性取物袋取出标本。如诊断明确的血管瘤，可切碎后取出，以缩小切口。创面放置引流管，经副操作孔引出。切口用生物胶粘合，以利美观。

图1 切口布局图2 悬吊肝圆韧带 图3 切闭Glisson鞘

图4 切闭肝左静脉 图5 切除标本图6 处理创面

1.4 随访 随访截至2018年5月，采用门诊复查或电话随访，常规复查内容包括肝功能、超声、CT或MRI等影像学检查。

2 结 果

2.1 手术情况 44例均顺利完成手术，3例同时行胆囊切除术，无一例中转开腹，术中均未采用肝门阻断。手术时间平均(119.2±45.6) min，术中出血量100(50,200) ml，自体血回输11例，异体输血1例。

2.2 术后恢复情况及随访 44例术后均经病理证实为肝海绵状血管瘤。术后第1天即开始下地活动，术后1～3 d恢复进食，2～5 d拔除引流管。术后平均住院(6.3±2.0) d。术后发生并发症2例，其中胸腔积液1例，内科保守治疗后痊愈；盆腔积液1例，穿刺引流后痊愈。均无术后出血、胆漏、气体栓塞等严重并发症发生。术后患者均获随访，未出现肝血管瘤复发等表现。

3 讨 论

肝左外叶的解剖结构相对简单，适宜行腹腔镜手术切除。对于肝左外叶的占位性病变，规则性腹腔镜肝左外叶切除术容易操作，已成为公认的首选术式[2-4,7]。但术者操作多依据术者个人经验，缺少规范化、可重复化的操作方法。刘荣教授曾总结过腹腔镜肝左外叶切除术的模式化操作方法，对这一术式的标准化、规范化起到了重要的引领作用[6]。我们团队在此基础上，经过反复实践，结合自己的思考与经验，摸索出一套改良的模式化腹腔镜肝左外叶切除术的方法，并在肝血管瘤病例中进行了应用。

首先，在腹腔镜戳孔设计方面，我们参考国内指南及共识[8-9]采用三孔法施术。主操作孔位于脐右上方腹直肌旁，既接近操作部位利于操作，又能取出标本；副操作孔位于左腋前线平脐水平，相对偏左外侧，原因为在不影响手术操作、不显著提升手术难度的前提下，兼顾了放置引流的需要。此外，两个操作孔均位于下腹，对呼吸的影响较小，更利于患者术后的早期恢复。本组44例患者，术后第1天即下地活动，平均住院(6.3±2.0) d，也表明了此术式创伤小、术后康复快的优势。

其次，与常见的离断肝圆韧带、镰状韧带的方法不同，术中我们不离断这两个韧带，而是对其加以利用。对于肝圆韧带，我们用丝线将其悬吊牵引肝脏，在获得张力的同时节省了一个辅助操作孔，取得了“减孔”的效果。而对于镰状韧带，我们将其作为张力获得点与重要的解剖标志点。不离断肝镰状韧带，避免肝脏过于游离，有助于操作过程中获得张力；沿肝镰状韧带左侧解剖，以此为标志，可减少对门静脉矢状部的损伤。

再次，根据肝左外叶的解剖特点，我们在操作细节上做出针对性调整。对于肝左外叶的两个重要结构(门静脉矢状部、肝左静脉)，术中用腔镜直线切割闭合器时需注意：离断Glisson鞘时，于镰状韧带左侧离断肝脏，以避免门静脉矢状部损伤；离断肝左静脉时，角度应适当偏左，以免肝中静脉损伤，也要留出一旦闭合不充分缝合静脉的余地。同时，在细致处理重要解剖结构的基础上，术中无需阻断肝门，也不必精细解剖，用超声刀以“粗分离”为主，将肝组织“打薄”足够切割闭合器使用即可，这样可有效节省手术时间[10]。

最后，在手术安全性与有效性方面，我们采用上述模式化腹腔镜肝左外叶切除术成功完成44例，术中均未行肝门阻断，无一例中转开腹，手术时间平均(119.2±45.6) min，术中出血量100(50,200) ml，仅1例接受异体输血。术后患者恢复较快，术后发生并发症2例，仅1例因盆腔积液需穿刺引流干预；术后随访，均未出现肝血管瘤复发等表现。可见，模式化腹腔镜肝左外叶切除术应用于肝血管瘤病例方便、可靠，患者创伤小、术后康复快、术后并发症少，临床疗效较满意。

总之，模式化腹腔镜肝左外叶切除术操作步骤简便、器械便于获得、有较好的可重复性，治疗肝血管瘤安全、有效；同时，此术式简便、易于推广，可适于更多肝左外叶病变的治疗。

参考文献：

[1] Buell JF,Cherqui D,Geller DA,et al.The international position on laparoscopic liver surgery:The Louisville Statement,2008[J].Ann Surg,2009,250(5):825-830.

[2] 刘荣,赵国栋.肝左外叶切除“金标准”术式:腹腔镜肝左外叶切除术[J/CD].中华腔镜外科杂志(电子版),2010,3(6):474-478.

[3] Liu Z,Ding H,Xiong X,et al.Laparoscopic left lateral hepatic sectionectomy was expected to be the standard for the treatment of left hepatic lobe lesions:A meta-analysis[J].Medicine (Baltimore),2018,97(7):e9835.

[4] Dokmak S,Raut V,Aussilhou B,et al.Laparoscopic left lateral resection is the gold standard for benign liver lesions:a case-control study[J].HPB(Oxford),2014,16(2):183-187.

[5] 司爽,杨志英,谭海东,等.完全腹腔镜肝血管瘤切除术的临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(5):328-330.

[6] 赵国栋,胡明根,刘荣.模式化腹腔镜肝左外叶切除术:附71例临床应用报道[J].南方医科大学学报,2011,31(4):737-740.

[7] Hasegawa Y,Nitta H,Sasaki A,et al.Laparoscopic left lateral sectionectomy as a training procedure for surgeons learning laparoscopic hepatectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,20(5):525-530.

[8] 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜肝脏切除手术操作指南[S].中国实用外科杂志,2010,30(8):669-671.

[9] 中华医学会外科学分会肝脏外科学组.腹腔镜肝切除术专家共识和手术操作指南(2013版)[S].中华外科杂志,2013,51(4):289-292.

[10] Lee BH,Yun SS,Kim MK,et al.Rationale and surgical technique of laparoscopic left lateral sectionectomy using endoscopic staples[J].Ann Surg Treat Res,2014,87(2):66-71.