黄启荣，杜 波，刘 伟，姜梦淼，杨 馨，杨晓进

(都江堰宏惠医院，四川 成都，611830)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前肝胆外科开展最多、技术最成熟的微创手术，在手术创伤、术后恢复方面具有传统开腹手术不可比拟的优势[1]，目前已取代开腹胆囊切除术成为治疗胆囊良性疾病的标准术式。随着LC技术水平的提高及人们对腹部手术疤痕美容效果的追求，LC向着更微创化的方向发展。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(transumbilical single-incision laparoscopic cholecystectomy，TU-SILC)就是在传统多孔LC基础上发展起来的，并越来越受到外科医生的重视。在具备成熟腹腔镜技术水平的基础上，2015年10月至2017年11月我们为257例胆囊良性疾病患者行TU-SILC，效果满意，现将手术技术改进方法与技巧报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年10月至2017年11月我院为257例胆囊疾病患者行TU-SILC，其中男83例，女174例，17～86岁，平均(49.5±14.1)岁。术前经腹部彩超诊断为胆囊结石242例，胆囊息肉15例。纳入标准：(1)胆囊良性疾病；(2)胆囊炎症非急性发作期或急性发作期胆囊壁厚度≤4 mm；(3)术前均经彩超证实胆囊结石或胆囊息肉；(4)排除胆总管结石或肝内胆管结石；(5)胆囊无明显萎缩或无胆囊癌表现；(6)无上腹部手术史。

1.2 手术器械 常规腹腔镜器械：腹腔镜设备1套，直径10 mm 30°腹腔镜，10 mm Trocar 2枚，10 mm直角分离钳、电凝棒、有创抓钳等。特殊器械包括：膀胱造瘘穿刺器1套、预弯胆囊抓钳1把及加长可弯曲电钩1把。

1.3 手术方法 术前准备及麻醉同传统LC。患者取头高脚低左倾位，术者及助手均立于患者左侧。沿脐轮上缘做2.5～3.0 cm弧形切口，切口内正下方穿刺10 mm Trocar为观察孔。建立CO2气腹，压力维持在10～12 mmHg。于切口内右上方置入膀胱造瘘穿刺器，拔出穿刺针芯时顺势置入预弯胆囊抓钳，取出膀胱造瘘穿刺器外鞘；切口内左上方穿刺10 mm Trocar为主操作孔；3枚Trocar于切口内呈倒“品”字形，保留三孔间组织，以防止漏气。置入10 mm 30°腹腔镜探查，左手持预弯胆囊抓钳向右上方牵拉胆囊体部，显露胆囊三角。如胆囊肿大积液、影响暴露与抓持时，可先行胆囊穿刺减压，吸尽胆汁。Rouviere沟水平面“V”形切开胆囊前三角、后三角浆膜，充分游离胆囊后三角，再游离胆囊前三角，用电钩或10 mm直角分离钳解剖分离出胆囊管、胆囊动脉。确认胆囊管、胆总管及肝总管的解剖关系，排除胆道变异，分别离断胆囊管、胆囊动脉。用电凝钩沿胆囊床顺行或顺逆结合法剥离胆囊，检查创面无渗血、胆漏，经脐孔取出胆囊。脐部切口在直视下缝合腹膜，可吸收线皮内缝合切口。

2 结 果

246例成功完成单孔腹腔镜手术，成功率95.7%；11例因胆囊三角暴露不清改为两孔法LC，无一例中转开腹。术中均未放置腹腔引流管，手术时间15～150 min，平均(50.3±21.5) min；术中出血量1～50 ml，平均(7.4±4.4) ml。术后切口渗血3例，经缝扎止血治愈；皮下气肿2例，未特殊处理，自行好转；继发性胆总管结石1例，行内镜十二指肠乳头括约肌切开术治愈。无腹腔内出血、胆管损伤、胆漏等早期严重并发症及胆道狭窄、脐疝等远期并发症发生。术后随访1～24个月，脐部切口疤痕隐蔽，美容效果好。见图1。

3 讨 论

随着腹腔镜技术的发展及人们对美学追求的逐步提高，微创与美容逐渐成为外科医生、患者追求的目标。以LC为代表的腹腔镜手术经历了从四孔、三孔、二孔到单孔的发展，充分体现了微创手术的理念。自1997年Navarra等[2]首次报道TU-SILC后，此术式很快成为国内外学者的研究热点。张忠涛等[3]也于2008年在国内首次开展了单孔腹腔镜手术。单孔LC主要经脐入路操作，利用腹壁肚脐这一天然疤痕，无需另做切口，因而又被称为“腹壁无疤痕手术”。经此通道行单孔LC能实现最小手术创伤、最佳美容效果的完美结合[4]。与传统LC相比，TU-SILC具有术后疼痛轻、美容效果好等优点[5]，越来越多地被外科医生、患者所接受。

TU-SILC虽然有很多优点，但单孔腹腔镜手术由于腹腔镜与器械均经同一孔入腹，具有明显直线视野的特点，画面缺乏立体感，影响术者对距离、深度的判断[6]。TU-SILC开展早期，术者直线视野的感觉比较明显，随着手术例数的增加，逐渐适应了单孔条件下的观察与操作，通过旋转腹腔镜平面也可获得立体的术野影像，准确判断距离、深度，不会对手术精准度造成影响。对于有条件的单位，可采用3D腹腔镜施术，能更好地解决直线视野的问题。

TU-SILC手术操作难度大，对术者要求高，最大障碍是“筷子效应”。器械操作的“筷子效应”是由于单孔条件下腹腔镜及手术器械经脐部单切口进入腹腔，操作时容易造成器械间在腹腔内外相互干扰，使操作角度受限[7]。TU-SILC开展早期，我们主要使用常规腹腔镜器械，受“筷子效应”的影响，10例患者由于胆囊三角区暴露不佳或解剖困难中转为两孔法LC。为解决“筷子效应”的影响，我们对操作进行了改进：(1)合理的Trocar位置排列：切口内置入Trocar时，尽量加大3枚Trocar间的距离，以减少操作时Trocar在体外相互碰撞，3枚Trocar间未切开筋膜层，还可有效防止漏气[8]。(2)减少了5 mm Trocar：在膀胱造瘘穿刺器的辅助下置入胆囊抓钳，减少了一枚5 mm Trocar，可减轻“筷子效应”的影响。(3)退出腹腔镜的10 mm Trocar：操作时退出腹腔镜的10 mm Trocar，可减少操作时Trocar及气腹管接口间的“打架”。(4)使用预弯的胆囊抓钳：这种预弯胆囊抓钳在体内、体外都有一定的曲度，可同时配合使用加长电钩，这种“一直一弯”、“一长一短”的配合使器械的操作手柄在不同平面，可有效避免器械在体外的相互干扰。(5)手柄倒持法：改变左手握持手柄的方式，手柄倒置后把持，不影响手术操作，可避免器械在体外操作时的相互碰撞(图2)。(6)使用光源、摄像系统一体式的腹腔镜：光源卡口式腹腔镜的光纤与腹腔镜的长轴垂直，通过旋转腹腔镜协助显露术野时光纤会对器械产生干扰，影响手术操作，使用光源、摄像一体式的腹腔镜可很好地解决这一问题。我们通过上述改进，有效减少了“筷子效应”的影响，从而提高了TU-SILC的成功率。

不管传统LC抑或TU-SILC，胆囊三角区的暴露、分离、解剖都是胆囊切除术的核心步骤。良好的显露、精准的解剖对防止术中胆道损伤、预防术后并发症至关重要。单孔腹腔镜手术由于不增加额外的套管，胆囊三角区的暴露更加困难，这使得单孔腹腔镜手术的操作视野更加不尽人意，对术者是极大挑战。单孔法胆囊后三角的暴露与多孔法差别不大，单孔法胆囊三角暴露不佳主要是指胆囊前三角暴露困难，其原因主要是因患者取头高脚低左倾位时，下垂的肝脏面对前三角有明显的遮挡作用，胆囊管的汇入位置越高，这种遮挡作用越明显，前三角的暴露也就越困难。我们通过本组病例，术中逐渐摸索出一些操作技巧，能较好地显露前三角，并安全地分离解剖。(1)胆囊前三角的显露：三孔法LC可利用电钩自身对下垂肝脏面的上抬作用，配合胆囊抓钳牵拉壶腹部可较好地显露前三角。单孔法我们采用加长可弯曲电钩操作，需要显露前三角时，将电钩前端弯曲，曲背对着肝脏面使之上抬协助显露，同时电钩还能进行凝切操作，此法能较好地显露前三角(图3)。也有术者缝合悬吊胆囊浆肌层协助三角区显露[9]。(2)胆囊三角区浆膜切开线的确定：于Rouviere沟延长线水平“V”形切开胆囊前后三角浆膜，在此平面以上进行分离解剖是安全的。解剖胆囊三角时需注意识别Rouviere沟这一重要的解剖定位标志，以Rouviere沟为导向的胆囊三角区解剖方法可有效预防胆管损伤，对避免胆道损伤具有导航的作用[10]。(3)胆囊管与胆囊动脉的解剖技巧：打开胆囊前后三角浆膜后，用电钩充分游离后三角，掏空后三角，注意不要损伤后三角可能出现的变异胆管、血管。前三角内的脂肪可用小纱条反复擦拭，再用10 mm直角分离钳由前三角向后三角或后三角向前三角钝性分离，一般能较容易地分离出胆囊管、胆囊动脉(图4)。这与传统LC相反，胆囊后三角的解剖就成为主要解剖操作部位，胆囊前三角由于解剖操作相对困难而成为辅助解剖操作部位。(4)三角区内结构的再辨认：为防止术中胆道损伤，分离出胆囊管、胆囊动脉后需再次辨认无误方可离断。如果存在胆道变异时，“三管一壶腹”、“鸡腿征”、“象鼻征”等经验对胆道的判断并不可靠。我们认为的胆囊管可能是右肝管，也有可能是变异的右后叶肝管等，这些解剖变异我们都曾经遇到过。因此，我们强调解剖胆囊三角时，必须掏空胆囊动脉上方组织，直至肝胆囊床，并从前三角能清晰地看到后面的肝脏，确保在自然状态下胆囊三角内只有胆囊动脉，而无其他管道结构，这才是最安全的。通过上述方法，我们能充分显露前三角，安全地分离解剖出胆囊动脉、胆囊管，避免胆管损伤，保证手术安全。

图1 术后6个月脐部外观图2 手柄倒持法

图3 弯曲电钩协助前三角显露图4 直角分离钳分离胆囊管、胆囊动脉

微创外科的追求目标是更小的手术创伤、更快的术后康复、更佳的美容效果。TU-SILC体现了生理微创与心理微创并重的发展趋势，是微创与美容完美结合的产物。除手术方法的改进及一定的手术技巧外，TU-SILC的顺利完成还依赖于术者娴熟的腹腔镜操作技术、丰富的胆道外科手术经验。一切手术都应将患者利益、安全放在首位，如术野暴露困难、手术解剖层次不清时应及时中转传统LC或开腹手术。主动中转手术不是微创手术的失败，而是一个成熟的腹腔镜外科医生为保证患者安全的明智选择。

参考文献：

[1] Cui H,Kelly JJ,Litwin DE.Single-incision laparoscopic cholecystectomy using a modified dome-down approach with conventional laparoscopic instruments[J].Surg Endosc,2012,26(4):1153-1159.

[2] Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1997,84(5):695.

[3] 张忠涛,韩威,李建设,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(4):314.

[4] Solomon D,Bell RL,Duffy AJ,et al.Single-port cholecystectomy:small scar, short learning curve[J].Surg Endosc,2010,24(12):2954-2957.

[5] Reibetanz J,Wierlemann A,Germer CT,et al.A novel technique for fundal retraction of the gallbladder in single-port cholecystectomy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2011,21(5):427-429.

[6] Hirano Y,Watanabe T,Uchida T,et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy:single institution experience and literature review[J].World J Gastroenterol,2010,16(2):270-274.

[7] 张忠涛,郭伟.单孔腔镜手术技术专家共识[J].中国实用外科杂志,2010,30(8):665-666.

[8] 高飞,吴厚平,刘涛,等.常规器械经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术技巧[J].肝胆外科杂志,2011,19(6):437-439.

[9] 刘泽良,王家兴,朱建方.常规器械行改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(5):356-359.

[10] 蔡华杰,叶百亮,韩宇,等.腹腔镜胆囊切除术中Rouviere 沟解剖定位及其应用价值研究[J].中国实用外科杂志,2012,32(3):229-231.