张海燕 万航宇 罗静 杨枫 温婧 熊婷婷 吴雨露

【摘要】 目的 探讨切开引流不加用敏感抗生素在治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致哺乳期乳腺脓肿中的治疗效果。方法 65例MRSA所致哺乳期乳腺脓肿患者， 所有患者均行脓肿切开引流并自愿要求回奶。脓液培养及药敏结果回示后单纯换药引流而不加用敏感抗生素的36例患者作为实验组， 引流并加用敏感抗生素的29例患者作为对照组。比较两组患者治疗时间、术后3个月查体或超声提示异常率。结果 实验组术后平均治疗时间为（12.280±2.732）d， 与对照组的（12.210±2.396）d比较差异无统计学意义（P>0.05）。实验组术后3个月复查异常率为2.78%（1/36）， 与对照组的3.45%（1/29）比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 充分有效的切开引流不加用敏感抗生素能对MRSA所致哺乳期乳腺脓肿达到治愈， 可以避免更多的使用抗生素。

【关键词】 乳腺炎；乳腺脓肿；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；切开引流；治疗效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.002

【Abstract】 Objective To discuss the treatment effect of incision and drainage without sensitive antibiotics in the treatment of methicillin-resistant staphylococcus aureus （MRSA） induced breast abscess. Methods A total of 65 MRSA induced breast abscess patients all were treated with abscess incision and drainage and required posseting voluntarily. According to purulent culture and the recovery of drug sensitivity results， 36 patients underwent drug exchange and drainage without sensitive antibiotics were taken as the experimental group， and 29 patients underwent drug exchange and drainage with sensitive antibiotics were taken as the control group. The treatment time， examination or ultrasound prompted abnormal rate in postoperative 3 months in two groups was compared. Results The experimental group had no statistically significant difference in postoperative mean time of treatment as （12.280±2.732） d， comparing with （12.210±2.396） d in the control group （P>0.05）. The experimental group had no statistically significant difference in abnormal rate in postoperative 3 months as 2.78% （1/36）， comparing with 3.45% （1/29） in the control group （P>0.05）. Conclusion Fully effective incision and drainage without sensitive antibiotics can cure MRSA-induced breast abscess and avoid the use of more antibiotics.

【Key words】 Mastitis； Breast abscess； Methicillin-resistant staphylococcus aureus； Incision and drainage； Treatment effect

乳腺脓肿是哺乳期女性的常见病和多发病， 金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌[1]， MRSA（Methicillin-resistant staphylococcus aureus）约占哺乳期脓肿感染的19.1%～36.0%不等[2-4]。专家建议MRSA所致哺乳期乳腺炎或脓肿应在局部治疗同时根据药敏结果给予对MRSA敏感的抗菌药物治疗[5]。而本研究发现对MARS所致的哺乳期乳腺脓肿采取充分有效的引流即可达到治愈， 可以避免过多的使用抗生素， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析四川省妇幼保健院2012年9月～2017年5月收治的65例MRSA所致哺乳期乳腺脓肿患者的临床资料， 所有患者均为社区获得感染， 在入院后使用抗生素前均穿刺明确诊断为乳腺脓肿。所有入组患者的培养结果均为MRSA， 均行脓肿切开引流并自愿要求回奶治疗， 药敏结果回示后只行引流换药或冲洗而不加用敏感抗生素的患36例者作为实验组， 引流并加用敏感抗生素的29例患者作為对照组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 治疗方法 所有患者术前彩超及查体均考虑乳腺脓肿形成， 严格无菌条件下穿刺抽出脓液确诊。穿刺脓液送培养及药敏， 所有过程中严格规范化操作， 避免污染可能。所有入组患者均采取切开引流及溴隐亭回奶治疗， 对于脓腔明显不规则、坏死组织过多、引流管引流可能较困难者采取传统纱条引流， 术后每日换药更换引流条， 并清除残留的坏死组织直至脓腔逐渐缩小变浅后完全愈合；其余患者均采取脓腔低位放置多孔硅胶引流管外接负压引流球， 脓腔高位放置细硅胶管备术后脓腔冲洗， 术后500～1000 ml/d生理盐水冲洗脓腔， 待引流液明显清澈及引流量<10 ml/d后复查彩超确认无明显残留病灶后， 拔除细冲洗管， 观察2 d引流量进一步减少后逐渐退出低位引流管。记录所有患者完全拔出引流纱条或引流管的时间为治疗时间。

入院后合并有体温>38℃或白细胞计数>12×109/L的患者根据经验给予一代头孢或克林霉素（头孢过敏者）静脉抗感染治疗[6]。术后2～5 d培养及药敏结果回示后， 实验组患者停用非敏感抗菌药， 只采取换药更引流换纱条或脓腔冲洗治疗， 并密切观察病情变化。对照组患者换药冲洗同时加用敏感抗菌药物治疗1周以上。

术后3个月， 所有患者复查彩超并查体。查体病灶区仍可扪及明显硬块或彩超提示局部异常回声表现者记录为复查异常。

1. 3 观察指标 观察所有患者治疗效果， 比较两组患者治疗时间、术后3个月查体或超声提示异常率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 治疗效果 引流术后2 d左右， 所有发热患者体温均降至正常并稳定， 乳房红肿胀痛明显缓解， 白细胞计数明显降低。所有患者均Ⅰ期愈合， 未出现感染反复或脓肿反复的情况。

2. 2 治疗时间 实验组术后平均治疗时间为（12.280±2.732）d， 与对照组的（12.210±2.396）d比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 术后复查异常 术后3个月复查所有患者查体均未扪及明显硬块或硬结， 实验组及对照组各有1例患者出现手术区域超声回声较紊乱的表现。实验组术后3个月复查异常率为2.78%（1/36）， 与对照组的3.45%（1/29）比较差异无统计学意义（P>0.05）。随访至术后6个月复查时均恢复正常。见表3。

3 讨论

金黄色葡萄球菌属革兰阳性菌， 具有较强致病力， 可引起皮肤软组织感染、骨关节感染及全身各脏器感染， 在人体具有共生菌和致病菌双重特性。MRSA1961年由Jevons最早发现， 指含有mecA基因或者苯唑西林显色药敏（MIC）≥2 μg/ml的金黄色葡萄球菌菌株， 对多种抗生素耐药， MRSA分离逐年增加， 多重耐药现象也日趋严重， 对目前已经上市的所有β-内酰胺类抗生素耐药[7， 8]。抗生素的使用已成为全球关注的重要问题之一。

急性乳腺炎是哺乳期妇女最常见的疾病之一， 金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌， 积极有效的抗感染治疗是主要治疗手段， 既往多推荐首选青霉素抗感染[9， 10]。但近年来相关文献报道显示其对青霉素耐药比例高达88.5%～91.8%[2， 7]， 已不推荐作为急性乳腺炎的首选抗生素， 因此我们经验用药时避免选择青霉素。

乳腺脓肿多因急性乳腺炎治疗不及时或治疗不当所致， 高雅军等[11]研究发现发热时间>2 d、病变位于乳头乳晕区及有非医务人员按摩史的哺乳期急性乳腺炎患者更容易发展成为乳腺脓肿。高海凤等[5]认为中央区乳腺炎， 外伤后乳腺炎及MRSA感染乳腺炎更容易形成乳腺脓肿， 并建议在局部物理治疗MRSA感染乳腺炎的同时应给予敏感抗菌药全身治疗。

脓肿形成后最主要的治疗措施为切开引流， 传统的大切口纱条引流虽可达到充分彻底引流的目的， 但患者换药痛苦， 术后疤痕明显， 易引起变形， 临床上已很少采用。我们传统纱条引流的患者会根据脓肿不同位置， 尽量将切口取在乳晕， 下皱襞， 腺体边缘处等隐蔽位置， 保证引流效果同时兼顾术后美观。脓腔置管引流+冲洗可明显降低患者术后换药的痛苦体验， 同时具有良好的美容效果， 是目前采用较多的一种手术方式。不管哪种手术方式， 充分彻底的引流是治疗乳腺脓肿的关键。

针对MRSA所致的急性乳腺炎或脓肿患者， 部分专家建议根据药敏试验结果选择敏感抗生素[5， 12]。在本研究的早期患者中， 当培养结果为MRSA时， 会根据药敏结果给予敏感抗生素（大多选用左氧氟沙星或复方新诺明）治疗1周以上， 同时坚持换药或脓腔冲洗治疗。由于培养及药敏结果一般需要2～5 d时间， 发现绝大部分患者引流手术后2～3 d， 局部症状或全身症状均会明显好转， 即使是未使用抗生素或未使用敏感抗生素的患者。因此推测有效的切开引流对MRSA所致乳腺脓肿或许就能达到治愈的目的。本次回顾性研究分析也证实了此推测。在开始尝试单纯手术引流而不加用敏感抗生素的患者中发现， 只要做到了充分有效的引流， 在治疗过程中并不会出现病情反复或加重的现象， 在治疗时间上也没有出现明显增加的情况。且术后随访中发现远期并发症并没有增多。最终的统计学检验也给予了证实。不仅如此， 不必要的抗生素使用也避免了药物可能导致的过敏反应、肝肾损害、中性粒细胞减少或缺乏等不良反应。

综上所述， 针对MRSA所致哺乳期乳腺脓肿， 充分有效的引流而不加用敏感抗生素可以达到治愈， 应作为最主要的治疗手段， 敏感抗生素的使用指征有待更进一步深入的研究。

参考文献

[1] 姜军. 现代乳腺外科学. 北京：人民衛生出版社， 2014：209-211.

[2] 李瑞香， 郭巨江， 廖洪叶， 等. 哺乳期乳腺脓肿病原菌分布及耐药性研究. 临床合理用药， 2012， 5（3）：11-12.

[3] 李少英， 邹建话， 吴华聪， 等. 社区获得性MRSA所致哺乳期乳腺脓肿耐药性分析. 北方药学， 2016， 13（1）：155-156.

[4] 吴健宁， 吴佳音. 243例哺乳期急性乳腺炎病原菌分布及耐药性分析. 中国卫生检验杂志， 201l， 21（6）：1533-1534.

[5] 高海凤， 马祥君， 汪洁， 等. 难治性哺乳期乳腺炎的临床特点和治疗方法. 中华妇幼临床医学杂志（电子版）， 2013， 9（4）：475-476.

[6] 宁平， 刘泽宇， 陈军， 等. 哺乳期乳腺炎临床分型及个体化治疗策略的探讨. 中华乳腺病杂志（电子版）， 2013， 7（4）：245-249.

[7] 闫智清， 马祥君， 王青， 等. 哺乳期急性乳腺炎的致病菌分布及其药敏特点. 中国综合临床， 2014， 30（7）：732-734.

[8] 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版. 中华实验和临床感染病杂志（电子版）， 2011， 5（3）：372-384.

[9] 吴在德， 吴肇汉. 外科学. 第6版. 人民卫生出版社， 2003：324-325.

[10] Foxman B， DArcy H， Gillespie B， et al. Lactation mastitis：occurrence and medical management among 946 breast feeding women in the United States. Am J Epidemiol， 2002， 155（2）：103-114.

[11] 高雅军， 马祥君， 何湘萍， 等. 哺乳期急性乳腺炎发展成乳腺脓肿的相关因素分析. 中华乳腺病杂志（电子版）， 2015， 9（1）：35-38.

[12] 谢志红， 王霞. 乳腺脓肿MRSA感染的院感防控. 医药前沿， 2014（7）：21-22.

[收稿日期：2017-12-28]