朱伯卫 陈凯明 赖锋华 刘浪 林世廷 陈泽科

【摘要】 目的 分析应用自体心包扩大三尖瓣前叶联合人工瓣环成形治疗重度三尖瓣关闭不全的效果。方法 60例重度三尖瓣关闭不全患者， 均展开自体心包扩大三尖瓣前叶联合人工瓣环成形治疗， 观察患者的手术情况， 并对比患者治疗前及术后1年Tei指数、肺动脉收缩压（PASP）以及右心房变化情况。结果 60例重度三尖瓣关闭不全患者均顺利完成手术， 无死亡病例， 手术后通过超声检查发现， 存在三尖瓣轻度关闭不全患者7例， 占比为11.67%；存在三尖瓣微量关闭不全患者9例， 占比为15.00%。60例重度三尖瓣关闭不全患者术后1年的Tei指数、PASP和右心房与治疗前比较， 差异具有统计学意义（t=16.56、12.10、11.76， P<0.05）。结论 重度三尖瓣关闭不全应用自体心包扩大三尖瓣前叶联合人工瓣环成形治疗的临床疗效可观， 值得推广。

【关键词】 重度三尖瓣关闭不全；自体心包扩大三尖瓣前叶；人工瓣环成形

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.005

【Abstract】 Objective To analyze the effect of autologous pericardium enlargement of anterior tricuspid leaflet combined with artificial valve annuloplasty in the treatment of severe tricuspid insufficiency. Methods A total of 60 severe tricuspid insufficiency patients all treated with autologous pericardium enlargement of anterior tricuspid leaflet and artificial valve annuloplasty， and their surgical condition was observed. The changes of Tei index， pulmonary artery systolic pressure （PASP） and right atrium before treatment and after 1 year of treatment was compared. Results 60 cases of severe tricuspid insufficiency were all successfully completed， and no death case was found. After operation， ultrasound examination revealed that there were 7 patients with mild tricuspid regurgitation， accounting for 11.67%， and 9 patients with minim tricuspid regurgitation， accounting for 15.00%. The difference in Tei index， PASP and right atrium of 60 patients with severe tricuspid insufficiency in postoperative 1 year was statistically significant， comparing with before treatment （t=16.56， 12.10， 11.76， P<0.05）. Conclusion Combination of autologous pericardium enlargement of anterior tricuspid leaflet and artificial valve annuloplasty shows considerable clinical effect in the treatment of severe tricuspid insufficiency. It is worthy of promotion.

【Key words】 Severe tricuspid insufficiency； Autologous pericardium enlargement of anterior tricuspid leaflet； Artificial valve annuloplasty

三尖瓣關闭不全常继发于二尖瓣或主动脉瓣疾病， 其原因多为肺动脉高压或右心室腔扩大引起的功能性三尖瓣瓣环扩大引起， 少数病人同时合并三尖瓣风湿性改变（器质性）。 三尖瓣成形术并发症少， 患者死亡几率低， 是临床对三尖瓣关闭不全进行治疗较为常用的措施[1， 2]。但是针对重度三尖瓣关闭不全患者而言， 实施三尖瓣成形术治疗难度极大， 且患者术后仍然可能有三尖瓣关闭不全及残余反流的情况， 提升二次手术的几率[3]。本文主要分析自体心包扩大三尖瓣前叶联合人工瓣环成形在重度三尖瓣关闭不全治疗中的应用效果， 旨在为今后临床疾病治疗方案的选择提供参考， 其详细研究内容见正文所描述。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本研究的观察对象为本院2014年6月～2016年5月收治的重度三尖瓣关闭不全患者60例， 其中男39例， 女21例；平均年龄（41.62±2.58）岁；平均体质量（58.63±1.76）kg；根据心功能分级：Ⅱ级患者23例， Ⅲ级患者27例， Ⅳ级患者10例；并发症：14例患者术前合并高血压， 5例患者合并糖尿病， 3例患者合并冠心病， 29例患者合并心房颤动， 9例患者术前未存在合并症。本次研究经本院伦理委员会批准， 所有患者知情同意。

1. 2 方法 60例重度三尖瓣关闭不全患者均实施自体心包扩大三尖瓣前叶联合人工瓣环成形治疗。开展手术治疗前， 应当将超声检查工作完善， 对三尖瓣关闭不全程度、人工成形环大小、前隔交界至前后交界距离进行确定， 明确前叶中点瓣环至前隔叶对面中点距离。于正中胸骨位置将主动脉切开， 在上腔静脉、下腔静脉中插管， 将体外循环建立， 待患者的心脏停博以后， 将手术切口取于右心房平行于房室沟位置， 完成二尖瓣替换或主动脉替换操作以后， 若发现有粘连问题存在， 应当将三尖瓣瓣叶粘连分离。对三尖瓣最宽部位的距离进行测量， 从前隔交界处沿着三尖瓣前叶瓣环附着部位切开， 直至前后叶交界， 完成测量工作。取自体心包片， 依据测量所获数据将其修剪为椭圆形， 分别从前隔与前后交界用6-0 prolene线向三尖瓣中间进行连续缝合， 在中点部位打结， 自体心包片应当位于前叶和三尖瓣环之间， 将瓣叶面积增加， 并且对前叶和后叶、隔叶对合具有促进作用。使用三尖瓣测瓣器进行测量， 同时依据手术前超声检查结果对适合的人工成形环进行选择， 通常选用的人工成形环较测量号码小1号， 行间断“U”状缝合操作， 并且将成形环置入。以注水的方式对是否有关闭不全情况存在进行判断。

1. 3 观察指标 分析所有重度三尖瓣关闭不全患者的手术情况。观察统计患者治疗前与术后1年的Tei指数、PASP、右心房情况， 并作比较。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 60例重度三尖瓣关闭不全患者均顺利完成手术， 无死亡病例， 手术后通过超声检查发现， 存在三尖瓣轻度关闭不全患者7例， 占比为11.67%；存在三尖瓣微量关闭不全患者9例， 占比为15.00%。

2. 2 60例重度三尖瓣关闭不全患者术后1年的Tei指数、PASP和右心房与治疗前比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

三尖瓣瓣环受风湿性病变的影响， 使得其瓣环结构与完整性明显减弱， 同时风湿性病变可诱发三尖瓣瓣叶出现瓣叶增厚、瓣叶挛缩、瓣叶交界粘连等器质性病变[4]。上述改变均可能为三尖瓣风湿性改变特征， 同时可能由于三尖瓣长时间压力或者容量负荷的作用， 而诱发瓣叶出现非特异性病理改变。目前临床在扩张三尖瓣瓣环中的手术方式较多， 临床中相关研究表明[5]， 相较于其他成形技术而言， 人工瓣环三尖瓣成形术具有更为理想的临床疗效， 但是患者接受该术式治疗以后， 早期有25%左右的患者存在中度關闭不全或重度关闭不全的情况。术后关闭不全或者持续右心功能不全可以将疾病治疗的难度提升， 同时对患者的生存质量及生存率均存在影响， 且可将二次手术的难度及死亡率提升[6]。

自体心包扩大三尖瓣前叶联合人工瓣环成形治疗可以针对三尖瓣关闭不全且有瓣环扩张问题存在的患者， 通过人工成形环， 将三尖瓣前隔交界至后隔交界减小， 对瓣叶对合发挥促进作用， 且对瓣环远期扩张可有效预防[7]；该项治疗措施采用自体心包将三尖瓣前叶扩大， 对其自身抗反流作用给予保留， 对三尖瓣各叶足够的空间对合给予保证， 使得对合面与瓣环平面相接近， 虽然仍然有瓣叶牵拉的问题存在， 但是其可以明显改善关闭不全的问题。经研究发现， 选择软性成形环作为人工瓣环效果更好， 由于正常的三尖瓣环未在同一平面中， 软性成形环可以对三尖瓣解剖形状给予保证[8， 9]。此外三尖瓣成形环型号的选择有重要作用， 术者应当结合患者的具体情况对瓣环的大小进行选择， 以保证手术治疗的效果。

本次研究中， 患者术后1年的Tei指数、PASP、右心房均明显优于治疗前， 差异具有统计学意义（P<0.05）；存在三尖瓣轻度关闭不全患者7例， 占比为11.67%；存在三尖瓣微量关闭不全患者9例， 占比为15.00%， 所有患者的手术均顺利完成并且出院。

综上所述， 重度三尖瓣关闭不全患者实施自体心包扩大三尖瓣前叶联合人工瓣环成形治疗， 可以将患者的右心房与肺动脉压力改善， 将患者右心室Tei指数降低， 有显著的应用效果， 值得在临床上推广应用。

参考文献

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[收稿日期：2018-01-25]