杨刚 许舒千 王艳 黄泊浩 班伟 白自跃 杨占路 高晗 李振禄

【摘要】目的 了解慢性肾衰竭（CRF）维持性血液透析患者血清同型半胱氨酸（Hcy）情况及叶酸治疗最佳剂量。方法 随机抽取我院资料完整的75例慢性肾衰竭行维持性血液透析患者空腹抽血，测定透析前血清Hcy的数值，并对高同型半胱氨酸血症（HHcy）患者分成二个阶段治疗：第一阶段，随机抽取CRF伴HHcy75例，口服叶酸10 mg/d，45天后抽血测Hcy；第二阶段，将口服叶酸10 mg/d，45天后血清Hcy仍高于正常值的患者，随机抽取36例，改成叶酸15 mg/d，45天后测血清Hcy。结论 在患者选择适合自己不同降压药物并控制好血压的情况下，叶酸15 mg/d是治疗CRF患者高同型半胱氨酸血症（HHcy）的最佳剂量。

【关键词】慢性肾衰竭；同型半胱氨酸；叶酸

【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.28..02

【Abstract】Objective To investigate the serum homocysteine （ Hcy ） and the best dose of folic acid in maintenance hemodialysis patients with chronic renal failure （CRF）.Methods A total of 75 patients with chronic renal failure undergoing maintenance hemodialysis were randomly selected to determine the value of Hcy before dialysis， and the patients with hyperhomocysteinemia were divided into two stages： the first stage， the CRF with hhcy in 75 cases，folic acid 10 mg / d，and 45 days after oral determination of Hcy；In the second stage， the serum Hcy levels were still higher than normal in 45 days after oral folic acid 10 mg / d， 36 patients were randomly selected， and the serum Hcy was measured 45 days after the treatment with folic acid 15 mg/d.Conclusion Folic acid 15 mg / d is the best dose for the treatment of hyperhomocysteinemia （ hhcy ） in patients with CRF，when the patients choose their antihypertensive drugs and control their blood pressure.

【Key words】Chronic renal failure；homocysteine；folic acid

慢性腎衰竭（CRF）是指各种病因引起肾脏病变，并引起肾小球滤过率（GFR）下降及相关代谢紊乱和临床症状组成的综合征。当肌酐清除率降至<10ml/min，血肌酐>707 umol/L，伴有明显代谢性酸中毒症状时，需要行透析治疗[1]。

同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸循环的正常代谢产物，是能量代谢时的重要中间产物，叶酸是Hcy代谢的辅酶，叶酸缺乏直接导致Hcy的升高。

目前HHcy被认为是心血管疾病的一个新的独立危险因素。

国内胡大一教授等人对HHcy作了详细研究指出HHcy定义：Hcy≥10 umol/L。近年来医务工作者对CRF患者的Hcy升高都给予了关注。CRF患者的Hcy升高可能与叶酸、维生素B12摄入量不足，肾小球滤过率下降等病因有关。CRF患者血液透析时也会丢失一部分叶酸。我们对口服叶酸治疗CRF患者HHcy剂量进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以我院血液透析科资料完整的患者中，随机抽取75例CRF患者为研究对象，测量血液透析前空腹血浆同型半胱氨酸（Hcy）、血总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、血糖（FBG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL），按中国高血压防治指南2010年关于Hcy≥10 umol/L诊为HHcy的规定，确诊HHcy患者75例，发病率为100%。

1.2 研究方法

叶酸片：天津力生制药股份有限公司 国药准字—H 12020215 包装5 mg×100。将患者分为二个阶段治疗：第一阶段，将CRF合并HHcy75例患者，口服叶酸10mg/d；第二阶段，将口服叶酸10 mg/d 45天后血清Hcy仍高于正常值的患者，随机抽取36例，口服叶酸15 mg/d，45天后抽血复查Hcy。研究显示，慢性肾衰竭患者伴HHcy，口服叶酸15 mg/d为降低Hcy最佳剂量。

1.3 判定标准

（1）研究测定采用深圳万瑞生物医疗电子股份有限公司生产的同型半胱氨测定试剂盒（酶法），参考范围5～15 umol/L。

（2）按照《中国高血压防治指南》2010年规定H型高血压（HHT）定义，Hcy≥10 umol/L合并原发性高血压。

（3）除外醉酒和药物对Hcy的影响。

（4）除外合并有严重肝功能不全及免疫系统等疾病患者。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以例（n），百分数（%）表示，采用x2检验；计量资料以“x±s”表示，采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

我院透析患者75例，糖尿病肾病15例，占20%；慢性肾炎36例，占48%；高血压肾病8例，占10.7%，多囊肾7例，占9.3%，痛风肾1例，占1.3%，马兜铃酸肾病1例，占1.3%，另病因不明者7例，占9.3%；男性49例，占65.3%，女性26例，占34.7%，男性比女性高30.6%，两者间有统计学差异（P<0.05），见表1。

叶酸治疗第一阶段，CRF合并HHcy患者75例，在患者服用适合自己降压药的情况下口服叶酸10 mg每日1次。服药前及服药后45天分别抽血测血浆Hcy值。测得服药前Hcy平均值69.46±40.66?mol/L，服药后Hcy平均值（31.39±10.54）?mol/L，Hcy下降54.81%，经统计学处理，有明显统计学差异，P<0.05。见表2。

叶酸治疗第二阶段，在患者选择适合自己的降压药物情况下，将口服叶酸10mg/d 45天后血清Hcy仍高于正常值的患者，随机抽取36例，改成叶酸15mg/d，45天后测血清Hcy。服药前Hcy平均值33.93±9.49?mol/L，服药后平均值22.69±5.90?mol/L，前后下降21.37%，经统计学处理有明显统计学差异，P<0.05。见表3。

3 讨 论

文献报道慢性肾衰竭维持性血液透析患者，血清叶酸水平低于正常健康人群，血液透析可使血清叶酸部分丢失。在慢性肾衰竭血液透析患者补充叶酸，补充叶酸剂量目前争议不一，多数医生补充叶酸是对慢性肾衰患者治疗贫血，而叶酸治疗慢性肾衰竭的HHcy不够重视。

慢性肾衰竭发病机制众说不一，但20世纪八十年代Brenner肾小球高滤过学说得到大家公认。动物实验证实慢性肾衰竭的残余肾单位肾小球率过滤Sinqle nephren GFR（SNGFR）增高（高滤过）血流量增高（高灌注）和毛细血管跨膜压增高（高压力）成为患者三高学说，或称肾小球高滤过学说。其产生机制主要是残余肾单位入球A较出球小A扩张更加显著所致。一般认为入球小A扩张与扩血管物质前列腺素分泌过多，以及对血管紧张素Ⅱ（AnqⅡ）不敏感有关。而出球小A扩张较少则该动脉对AnqⅡ敏感性增强有关。入球小动脉对AnqⅡ敏感性降低与局部内皮细胞素质血管舒张因子（EDRF）现主要是NO分泌增多有关。

在“三高”血液动力学状态下，肾小球可显著扩展进而牵拉系膜细胞，周期性机械性牵拉系膜细胞，可以使胶原Ⅳ、Ⅰ、Ⅱ纤维链接蛋白和层粘连蛋白合成曾多、细胞外基质增多，肾小球肥大在某些程度内得到缓冲，并减轻肾小球压力，增加肾小球顺应性。然而大量细胞外基质积聚加以“三高”引起肾小球细胞形态和功能异常，又会使肾小球进一步损伤，最终发展成不可逆的病理即肾小球硬化。肾小球硬化是肾脏纤维化肾脏失去功能，而形成CRF。为维持生命，只有进行血液透析或者腹膜透析。病人在血液透析或腹膜透析时可引起血清叶酸部分丢失，因而需要补充叶酸。

HHcy对血管细胞直接毒性作用，特别是肾毛细血管三高情况下，更易使毛细血管内皮细胞损伤和功能减退。内皮细胞产生NO减少，产生大量氧自由基，释放内皮素明显升高，使血管收缩功能障碍，刺激血管平滑肌细胞过度增值，并向内膜下移动，吞噬过氧化物形成动脉粥样硬化特征性泡沫细胞，促进血小板激活凝血和纤溶紊乱，形成微血栓，并进一步使肾小球入球小动脉和出球小动脉闭塞，肾小球进一步萎缩[2-3]。

我们认为CRF一定要补充较大剂量叶酸，尽量延缓肾A及肾脏微小A硬化[4]，延缓肾小球硬化时间和病理变化，缓解CRF病程进展[5]。

本研究75例CRF患者证实，全部病例患者血浆Hcy都高于正常水平，即CRF患者伴HHcy患病率为100%。75例CRF患者口服叶酸10mg/日使Hcy平均值下降54.81%，经统计学处理P<0.05。将口服叶酸10mg/d 45天后血清Hcy仍高于正常值的患者，随机抽取36例，改成叶酸15mg/d，45天后测血清Hcy。治疗前后Hcy平均值下降21.37%，经统计学处理P<0.05。

我们认为CRF伴HHcy者口服叶酸剂量为15mg/d最佳。

参考文献

[1] 慢性肾功能不全患者血清叶酸水平及其相关分析.2013.3大连医科大学

[2] 陈继中，王艳锋，陈小园，等.维持性血液透析患者血浆同型半胱氨酸水平及叶酸，维生素B12的干预效果[J].检验医学，2011， 26（6）：410-412.

[3] 盧秀霞.肾性贫血患者血清铁蛋白与叶酸检测的价值[J].中国医药指南，2013，10（31）：248-249.

[4] 杨馥彦，陈小晶，邱少雄，等.联合检测叶酸与VitB12对贫血的意义[J].吉林医学，2013，34（26）：5403-5404.

[5] 杨志娜，田卫东，崔 征，等.血清同型半胱氨酸水平与慢性肾功能不全分期的相关性分析[J].国际检验医学杂志，2011，32（5）： 605-606.

本文编辑：李 豆