胡菁纯 潜丽俊 雷李培 吴炜 郑旺福 王武

[摘要] 目的 探討七氟烷全麻处理脓毒血症患者的临床效果。 方法 将2016年3月～2017年2月在我院外科行手术治疗的74例脓毒血症患者按维持麻醉方式的不同分为两组，所有患者均给予全身麻醉，对照组术中采用丙泊酚维持，观察组术中七氟烷维持，比较两组患者术中生命体征变化、呼吸功能各指标变化、不良反应、手术结局。 结果 观察组麻醉后平均动脉压、心率较对照组控制平稳，差异有统计学意义（P<0.05），两组在血氧饱和度上无明显差异（P>0.05）；两组术前、术中30 min、手术结束、术后24 h对比中，观察组在不同时间段氧合指数（OI）、二氧化碳分压（PaCO2）、气道峰压（Paw）、血乳酸、肺动态顺应性与对照组相比有明显差异（P<0.05）；观察组发生恶心呕吐、头痛、过敏、寒战等不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组在手术室拔出气管插管率、术后ARDS发生率、术后24 h内死亡率均无明显差异（P>0.05）。 结论 脓毒血症患者采用七氟烷全麻维持具有良好效果，能维持术中生命体征平稳，对呼吸功能影响更小，有利于手术疗效的发挥，具有积极的临床意义。

[关键词] 脓毒血症；麻醉处理；七氟烷；呼吸功能

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）02-0107-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of sevoflurane general anesthesia in the treatment of sepsis patients. Methods 74 patients with sepsis who underwent surgical treatment in the Department of Surgery in our hospital from March 2016 to February 2017 were divided into two groups， according to the different ways of maintaining anesthesia. All patients were given general anesthesia. The control group was maintained with propofol during operation. The observation group was maintained with sevoflurane. The changes in vital signs， changes in respiratory function indicators， adverse reactions and surgical outcome were compared between the two groups. Results The mean arterial pressure and heart rate after anesthesia in the observation group were controlled more smoothly than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the oxygen saturation between the two groups（P>0.05）. The levels of oxygenation index（OI）， partial pressure of carbon dioxide（PaCO2）， airway pressure（Paw）， blood lactic acid and pulmonary dynamic compliance in the observation group were significantly different from those in control group before surgery， at 30 min during the operation， at the end of surgery and at 24 h after surgery（P<0.05）. The incidences of adverse reactions such as nausea and vomiting， headache， allergies and chills were significantly lower than those of the control group， the differece was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of endotracheal intubation removal， postoperative ARDS incidence and postoperative 24 h mortality in the operating room（P>0.05）. Conclusion The sevoflurane applied in sepsis patients has good effect， which can maintain the vital signs stable during operation， and has less effect on the respiratory function. It is conducive to the surgical effect， and has a positive clinical significance.

[Key words] Sepsis； Anesthetic treatment； Sevoflurane； Respiratory function

脓毒血症是临床危急重症，病情危重，进展迅速，有细菌感染引起的全身炎症反应综合征，严重威胁患者的生命。对于胃肠穿孔导致的脓毒血症需要手术修补穿孔、清除感染灶，但由于患者腹腔感染严重，全身状况较差，血流动力学波动较大，加大了手术风险，也给临床的麻醉处理带来较大困难[1-2]。本病的麻醉首选全身麻醉方法，应充分考虑药物的血流动力学效应，并注意药物对炎症反应的影响。七氟烷为临床常用吸入性麻醉药物，对肺组织缺血/再灌注损伤有一定的保护作用，有利于保护患者的呼吸功能，减少术后并发症发生[3]。本研究进一步分析脓毒血症采用七氟烷维持麻醉的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年3月～2017年2月在我院外科行手术治疗的74例脓毒血症患者按维持麻醉方式的不同分为两组。观察组37例，男20例，女17例，年龄19～73岁，平均（44.8±7.2）岁；对照组37例，男21例，女16例，年龄22～75岁，平均（46.1±7.7）岁；所有患者均符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》[4]中脓毒血症诊断标准，休克持续时间在3～11 h，APACHEⅡ评分在10～20分之间；所有患者均为胃肠穿孔所致脓毒血症，其中，急性坏疽性阑尾炎16例、消化道溃疡穿孔21例、肠梗阻后穿孔9例、肠道肿瘤穿孔28例；所有患者穿孔至手术时间3～15 min，均采用全身麻醉；比较两组患者的年龄、性别、脓毒血症类型、手术方法等无明显差异（P<0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

入室后开放静脉通道，静脉滴注林格氏液、羟乙基淀粉，采用多巴胺或去甲肾上腺素维持平均动脉压（MAP）在65 mmHg左右[5]；麻醉诱导采用芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20113508， 2 mL：0.1 mg）1～3 μg/kg，丙泊酚（西安力邦制药有限公司生产，国药准字H20123318，50 mL：1.0 g）0.5～2.0 mg/kg，咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20031037，2 mL：10 mg）0.01～0.02 mg/kg，维库溴铵（扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H20066941，4 mg）0.05～0.10 mg/kg，待患者意识消失后行气管插管，麻醉机控制呼吸；对照组维持麻醉采用丙泊酚（2.5～4.0）mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20030197，1 mg）（0.2～0.5）μg/（kg·min）持续泵入，间断输注顺式阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字H20090202， 5 mg）；观察组麻醉维持采用1.5%七氟烷（上海恒瑞医药有限公司生产，国药准字H20070172，120 mL）2 L/min面罩吸入，并持续泵注瑞芬太尼（0.2～0.5）μg/（kg·min），间断输注顺式阿曲库铵，于手术结束前15 min停用七氟烷[6-7]。

1.3 观察指标

记录术前术后平均动脉压、心率及血氧饱和度；观察术前、术中30 min、手术结束、术后24 h，OI、PaCO2、Paw、血乳酸、肺动态顺应性变化，评价麻醉对呼吸功能的影响；观察有无恶心呕吐、头痛、过敏、寒战等不良反应发生；记录手术室拔出气管插管率、术后ARDS发生率、术后24 h内死亡率。

1.4 统计学方法

统计学软件采用SPSS19.0版软件进行组间数据统计分析，计量数据采用（x±s）表示，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉前后生命体征比较

观察组麻醉后平均動脉压、心率较对照组控制平稳，差异有统计学意义（P<0.05），两组血氧饱和度无明显差异（P>0.05）。见表1。

2.2两组患者各时间点呼吸功能各指标比较

观察组氧合指数（OI）均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组二氧化碳分压（PaCO2）在术前术中无明显差异（P>0.05），观察组术后24 h PaCO2明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组在术中30 min、手术结束、术后24 h气道峰压（Paw）与对照组相比有明显差异（P<0.05）；观察组术后24 h血乳酸明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组在手术结束时肺动态顺应性明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者不良反应比较

观察组发生恶心呕吐、头痛、过敏、寒战等不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4两组患者手术结局比较

两组在手术室拔出气管插管率、术后ARDS发生率、术后24 h内死亡率均无明显差异（P>0.05）。见表4。

3 讨论

脓毒血症病情严重，可引起患者体内生理功能的变化，导致药物在体内的分布、代谢和药效受到影响[8]。因此全身麻醉选药需要特别慎重，既要满足手术要求，又要对循环抑制轻，同时采用气管内插管辅助通气，可确保呼吸道通畅和充分供氧，科学有效的麻醉处理方能提高手术疗效，降低手术风险，减少病死率的发生[9-10]。

胃肠穿孔导致的脓毒症全身状况较差，血流动力学不稳定，呼吸、循环等均有不同程度改变，出现呼吸急促、血压下降、电解质紊乱、组织器官缺血缺氧、肾功能下降，使酸碱平衡紊乱，容易发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS），进一步发展可致多器官功能不全综合征（MODS），造成患者死亡[11]。因此，对于脓毒血症患者首先应根据拯救脓毒症运动治疗指南进行全身综合治疗，以控制病情进展，为手术治疗创造良好身体条件。而手术治疗又是非常重要的一个环节，若外科原发病不解除，将出现难以纠正的脓毒性休克，极易导致器官功能受损，加之病情本身有明显的内环境紊乱，使麻醉处理更为困难[12-13]。

七氟烷是一种血气分配系数较低的吸入麻醉药，通过面罩吸入，能改变肺部血流分布，增加肺内分流；且七氟烷可降低肺表面活性物质的活性，影响生物膜对水和电解质的通透性，可引起可逆性肺泡和肺水清除率降低，加重手术期间肺水肿，影响氧弥散功能[14-15]。动物实验也表明，七氟烷可抑制肺泡Ⅱ型上皮细胞合成肺表面活性物质的合成或降低其活性，从而降低肺组织顺应性[16]。也有研究表明，七氟烷可抑制缺氧性肺血管收缩增加，增加肺功能性分流和解剖分流，但当以浓度低于1 MAC时，对缺氧性肺血管收缩和肺氧合功能无明显影响[17]，提示其扩血管作用与剂量有关。且通过气管插管机械通气可纠正通气/血流比值，改善肺的总顺应性，减少肺内分流[18]。临床研究显示，挥发性麻醉药对心、脑等器官具有抗缺血/再灌注损伤的保护作用以及抑制炎症反应的作用，七氟烷可减少大鼠急性肺损伤，对肺组织缺血/再灌注损伤有一定的保护作用[19-20]。因此，七氟烷可提高脓毒血症患者的麻醉氧合水平，降低术后发生呼吸困难的几率，具有肺保护作用。但具体的肺保护机制临床尚未明确，目前认为与抑制炎症反应和肺泡细胞凋亡有关，其具体的机制有待深入研究[21-22]。

本研究结果也显示，观察组采用七氟烷麻醉维持后呼吸功能有明显变化，OI明显上升，组织缺氧状态得到改善，血气分析显著好转，气道峰压改变明显，且肺顺应性明显增强，术后24 h能明显改善组织灌注，因此七氟烷用于脓毒血症麻醉处理更有优势。同时，分析其对生命体征的影响，观察组在术中控制更为平稳，对血氧饱和度的影响小，说明七氟烷麻醉对循环抑制小，使手术进展更为平稳[23]。观察组术后不良反应发生率更低，且手术室拔出气管插管率、术后ARDS发生率、术后24 h内死亡率也很低，说明吸入七氟烷对脓毒血症治疗有促进作用，能够抑制急性肺损伤发生，是一种较为可靠的麻醉方式，值得在临床推广使用。

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（收稿日期：2017-09-27）