刘正清 罗 琴 买买提艾力·吐尔逊 陈 勇 颜云峰 米尔卡斯木·吾布力 玉山江·莫合太尔 买买提吐尔洪·依明

脑胶质细胞瘤是常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的2%，也是发病率最高的颅内肿瘤。由于肿瘤细胞浸润性增殖，在肿瘤周围正常组织中均可能检测到肿瘤细胞，因此手术切除后复发率高，预后差[1]。随着显微外科技术的发展，采用显微手术切除脑肿瘤可更清楚识别肿瘤边界，有利于肿瘤的彻底清除及脑功能区结构的保护，与传统手术相比临床疗效得到提升[2]。手术联合放化疗是恶性脑肿瘤治疗中应遵循的基本原则，术后放化疗是影响患者临床预后的重要环节，然而临床实践表明脑肿瘤患者术后行常规的放化疗治疗，其生存期仍不理想。因此进一步积极探究有效的术后放化疗方案对改善患者预后，提高生存质量具有重要的意义。我科室于2009年3月至2013年4月对收治的脑胶质瘤患者行显微切除术后，植入缓释化疗药物联合增敏化疗，并随访6个月至3年，现对临床疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象：2009年3月至2013年4月于我院神经外科收治的80例脑胶质瘤患者。根据患者病情、经济状况并结合患者自主意愿将患者分为观察组(43例)和对照组(37例)。两组患者的一般临床资料见表1所示。纳入标准：①所有入组患者均经病理检查证实为胶质瘤；②既往脑胶质瘤患者经MRI/CT检查确诊复发，无其他脏器转移；③所有患者签署知情同意书，该研究获得我院伦理委员会批准。排除标准：①不符合纳入标准的均予以排除；②依从性差，不配合治疗患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组患者手术方法相同，以近距离充分暴露瘤体，尽量避开脑功能区为基本原则设计手术路径。瘤体位于脑皮质下，呈灰红色，与正常脑组织无明显分界。在显微镜下尽可能全部切除非功能区瘤体，瘤周水肿组织及距离瘤体≤2 cm的正常脑组织行部分切除；位于功能区瘤体严格按照瘤体边界切除。本研究中瘤体全部切除67例(83.75%)、次全切除13例(16.25%)。

1.2.2 术后化疗、放疗方法 两组患者均给予常规治疗，包括口服苯妥英钠预防癫痫，20%甘露醇降颅压，糖皮质激素减轻副反应。在此基础上对照组患者给予全身化疗，术后两周给予普通放射、X刀、γ刀治疗；观察组患者在肿瘤切除，止血完毕后，在瘤床上选择避开脑脊液循环部位植入缓释化疗粒子。术后根据随访情况再植入缓释化疗粒子1～2次。患者行全脑增敏放疗，靶体积以超瘤体边界2 cm为宜，剂量为2 Gy/次，5次为1疗程，总剂量为50 Gy。

1.3 随访观察

对所有患者随访6个月～3年，观察记录两组患者的不良反应、肿瘤复发率及生存率，另外采用KPS评分衡量患者生存质量。

1.4 统计学分析

应用SPSS 18.0软件，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验进行统计学分析，若P<0.05则认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者临床资料如表1所示，两组患者在年龄、性别、肿瘤部位、类型及病灶大小方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示具有可比性。

表1 两组患者基线资料比较/例

2.2 不良反应发生情况

术中均未出现死亡案例及严重并发症，两组患者不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后共有6例(7.5%)患者出现呕吐，服用止吐及脱水药物均得以迅速改善；所有患者均出现不同程度的头痛，其中有3例患者头痛剧烈，其余患者的头痛症状均可耐受，及时采取脱水及激素治疗，头痛症状在7 d内得到缓解。手术后，患者颅高压、癫痫症状均得以纠正，所有患者放化疗后均定期复查，未见肝功能及其他组织损伤。

2.3 两组肿瘤复发率及死亡率比较

两组患者随访期间肿瘤复发率及死亡率见表2、3。术后6个月及1年随访期间内，两组患者的肿瘤复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后2～3年，观察组患者的肿瘤复发率显著低于对照组(P<0.05)。术后1、2、3年，观察组生存率分别为100%、76.7%、55.8%，对照组生存率分别为89.2%、56.8%、32.4%。3年随访期间，观察组生存率显著高于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者肿瘤复发率比较(例，%)

表3 两组患者死亡率比较(例，%)

2.4 两组患者手术前后KPS评分比较

两组患者手术前的KPS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月两组患者KPS评分与手术前相比均显著增加，且观察组患者显著高于对照组患者(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后KPS评分比较

3 讨论

由于胶质瘤与正常组织界限模糊且伴随浸润性生长的特点，手术切除往往较为局限。切除范围过大可能导致脑干、丘脑、语言、运动等脑功能区组织受损，严重影响患者的临床预后及后期生活质量；然而严格按照瘤体界限切除则易复发。因此单采取手术切除的疗效极为有限。研究显示，80%以上的脑肿瘤复发表现在原瘤体瘤周2 cm范围内[3]，如何做好局部复发的防范工作是提高临床疗效，降低肿瘤复发率的关键。

临床上通常将化疗、放疗等辅助疗法与手术相结合。然而，由于瘤周血脑屏障的阻碍化疗药物入血量甚微，加之脑胶质瘤细胞耐药性的产生，使得全身化疗的效果并不理想。瘤腔缓释药物化疗可与肿瘤细胞直接接触，避开了血脑屏障，脑局部药物浓度大幅提高，与传统全身化疗方式相反，极大地降低全身药物浓度，提高肿瘤局部有效药物浓度。另外，在一定程度上减少了患者的经济负担。相关研究表明：缓释药物化疗在脑局部的药物浓度比全身化疗高1200倍，药物在局部渗透用量可达2 cm左右，仅为全身药物化疗剂量的10%～20%[4]。步星耀等的研究结果显示，在脑胶质瘤细胞体外敏感性实验的基础上，筛选对个体肿瘤敏感的化疗药物，再经缓释药物化疗，可显著提高化疗效果，3年生存率可达68.2%[5]。化疗主要是通过药物机制引发肿瘤细胞凋亡，放疗是通过诱发肿瘤细胞程序性死亡或者射线对肿瘤细胞的直接杀灭作用两种方式发挥破坏肿瘤组织的作用[6]。大量研究表明两者联合应用具有明显的协同作用，有效提高肿瘤细胞致死率。其原因可能解释为：化疗药物可改善肿瘤组织的氧供，纠正其乏氧状态，从而提高肿瘤细胞对放疗的敏感性；经化疗后肿瘤细胞DNA受损，导致肿瘤细胞周期阻滞，此时放疗可协同诱导肿瘤细胞程序性死亡[7-9]。

本研究对脑胶质瘤患者行显微手术切除后植入缓释化疗药物联合增敏放疗，结果表明两组患者术后生活质量均得到明显改善，与术后行常规放化疗患者相比，脑腔植入缓释化疗药物联合增敏放疗患者生活质量更优，术后2～3年肿瘤复发率明显较低，可显著提高3年生存率(P<0.05)。该研究结果与吕学明[10]、步星耀等[11]的报道相一致。在不良反应方面，两组患者均未出现严重并发症，多为可耐受症状，且经相应治疗后可显著改善。

综上所述，脑胶质瘤显微手术切除后植入缓释化疗药物联合增敏放疗，临床效果较好，无明显的不良反应，在大样本量深入研究后，可扩大临床实践。

[1] Kang C,Sun Y,Zhu J,et al.Delivery of Nanoparticles for Treatment of Brain Tumor〔J〕.Curr Drug Metab,2016,17(8):745-754..

[2] 苏 科,易石坚,向 征.显微手术治疗脑胶质瘤的优势分析〔J〕.中国医药导报,2006,3(12):34-35.

[3] Zhang B,Zhang Y,Liao Z,et al.UPA-sensitive ACPP-conjugated nanoparticles for multi-targeting therapy of brain glioma〔J〕.Biomaterials,2015,36:98-109.

[4] Luther N,Cheung NK,Dunkel IJ,et al.Intraparenchymal -and intratumoral interstitial infusion of anti-glioma monoclonal antibody 8H9〔J〕.Neurosurgery,2009,63(6):1166-1174.

[5] 步星耀,赵红卫,胡明伟,等.脑胶质瘤术后敏感药物间质化疗联合增敏放疗的临床分析〔J〕.中华实用诊断与治疗杂志,2004,18(3):168-170.

[6] Pawlik TM,Keyomarsi K.Role of cell cycle in mediating sensitivity to radiotherapy〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,59(4):928-942.

[7] Ju RJ,Zeng F,Liu L,et al.Destruction of vasculogenic mi- micry channels by targeting epirubicin plus celecoxib liposomes in treatment of brain glioma〔J〕.Int J Nanomedicine,2016,11:1131-1146.

[8] Freeman CR,Kepner J,Kun LE,et al.A detrimental effect of a combined chemotherapy-radiotherapy approach in children with diffuse intrinsic brain stem gliomas〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,47(3):561-564.

[9] 张 敏,潘剑珍,刘 彤,等.KCTD10在神经胶质瘤中表达的初步研究〔J〕.湖南师范大学学报(医学版),2016,13(1):6-8.

[10] 吕学明,袁绍纪,李际文,等.显微手术切除后瘤腔植入缓释5-氟尿嘧啶化疗联合125Ⅰ增敏放疗治疗恶性脑胶质瘤〔J〕.肿瘤研究与临床,2010,22(8):537-539.

[11] 步星耀,赵红卫,雒建超,等.显微手术后间质化疗联合增敏放疗治疗恶性脑胶质瘤〔J〕.中华实用诊断与治疗杂志,2005,19(2):86-88.