吴洪星

摘 要 在党的十八届五中全会上，我国提出要构建起公平、公正的社会保障体系。近些年来，我国着手于生育保险与职工医保的合并工作，这对进一步降低社保负担与减少重复费用具有深远意义。然而从实际情况看，生育保险与职工医保的合并并非易事，在实践操作中存在诸多问题，亟待解决。在本文中，笔者论述了生育保险与职工医保合并的重要性，总结了其存在的困难，并提出了有效的应对策略。

关键词 生育保险 职工医保 合并

一、生育保险和职工医保合并的重要价值

（一）解决生育保险、职工医保方面的各种问题，实现资源的合理配置

通常，同时拥有生育保险与医保的女性在分娩及怀孕时若遭遇疾病，很有可能出现难以划分费用的状况，导致费用支付难度极大，给参保人的权益带来不利影响，不利于保险基金的科学管理。如果能够实现生育保险与医保的合并，那么报销手续将简化很多，费用交叉的现象也能够减少，参保人的权益将得到更有效的保护。除此之外，在当前的缴费机制下，医疗资源浪费问题极为严重。因此，生育保险与职工医保合并是非常有必要的，这能够更好地实现资源的科学配置。

（二）提升社保组织的资源利用效率，降低其运营投入

從医保与生育保险的待遇方面看，其多体现于参保人的医疗服务方面，根本目的是保障参保人的各项权益。职工医保与生育保险相比，其运行机制更加规范化。生育保险与职工医保的合并将能够进一步简化社保机构，实现资源的高效配置，降低运营投入且这两种保险的合并还能够促使社保机构改善服务质量，降低工作成本，提高资源的利用率。

二、生育保险与职工医保合并存在的困境

（一）社保法律制度设计方面存在障碍

就社保当前的运行状况而言，其以2010年颁布的社会保险法为主要依据。该法详细规定了医保、生育保险的支付、缴纳等，然而未涉及两者的合并。因此，在生育保险与职工医保合并的过程中，社保法律制度是不可或缺的保障，是合并实施能否取得成功的关键所在。

（二）协调管理方面陷入困境

从保障准则与运行规则方面看，生育保险与职工医保间有显著不同，两者在协调管理方面存在多种问题。一是生育保险难以跨区域转移，参保人只有在分娩前连续不间断缴费满一年才能够享受生育待遇。二是在信息管理方面难以有效对接，无法实现跨地区的资源共享。三是我国目前还有很多地区生育保险的管理工作和医保的管理工作为不同的经办机构负责，在管理与资源配置上，这两种保险制度在合并中均存在一定问题，导致难以有效协调管理。

（三）在确立缴费标准与责任机制上存在困难

生育保险与职工医保要想实现协同管理，首先应有明确的缴费标准，另外还应妥善处理企业与个人的关系。现阶段，我国医保实行的是企业承担80%、个人承担20%的机制，生育保险则完全由企业来承担，为职工工资的1%。从保障标准方面看，职工医保在以自付比例的方式进行报销，生育保险则依照单病种而进行结算，为全额支付或限额支付。除此之外，生育保险基金还需要支付企业职工的生育津贴费用。在生育保险与职工医疗合并的过程中，缴费标准及报销支付方式将面对多方挑战，已缴纳的费用也同样面临各种挑战。

三、生育保险和职工医保合并实施的突破策略

（一）健全各项配套法律制度

在生育保险与职工医保合并的过程中，相关部门应及时调整政策，依据现实状况而修改生育保险、职工医保相关法律制度，从而令各项实践工作有章可循，为生育保险与职工医保的合并创造有利环境。相关部门应对保险缴费标准、管理流程等进行明确规定，妥善处理好各机构间的关系。

（二）规范管理模式，提高服务质量

为了全面落实各项文件要求，有必要将人社机构的生育保险工作转移至医疗保险机构，以此实现集中化管理。比方说2008年10月，济宁市任城区由人社局企业保险处所承担的生育保险业务就转移至区医疗保险管理服务中心；2017年4月，以往由三明市社会保险管理中心所承担的生育保险业务被正式转移至该市医疗保障基金管理中心。在生育保险与职工医保合并的过程中，相关部门应做好资源整合工作，生育保险管理当自社保经办机构剥离出，转移至医保机构，借助国家法律来规范两种保险的管理工作。相关部门应借鉴先进的经验，强化自身的信息处理能力，令资源能够科学配置。在实际操作中还要从当地总体设计出发，将区域差异考虑进来，从而优化实践方案，实现横向发展。

（三）确定缴费比例，构建统一化的筹资模式

在对生育保险展开资金统筹管理时，相关部门不得不面对巨大的支付压力。基于此，生育保险与职工医保合并后应依据当前参保基数，以缴费工资基数，进一步对待遇支出加以预测。借助建立先进的保险模型，对基金的结余与收支状况展开全面分析与预算，设定合理的缴费比例，从而令社会保险制度趋于完善。除此之外，在生育保险与职工医保合并的过程中，有必要尝试多方缴费机制，对缴费比例进行慎重考虑，妥善处理好政府与企业间的关系，构建统一化、规范化的基金筹资机制。

四、结语

生育保险与职工医保合并是非常有必要的，对推动保险改革与提升社保机构服务质量水平具有深远意义。为了加快生育保险与职工医保的合并进程，应正视合并过程中存在的各种困难，制订科学有效的策略，在充分保障参保人权益的前提下，建立综合性的医保制度。

（作者单位为济宁市任城区医疗保险管理服务中心）

参考文献

[1] 张毓芯，田先玉.生育保险与职工医保合并后的对策建议[J].人力资源管理，2017（12）：201-202.

[2] 曾飘.生育保险与职工医保合并实施的难点与对策[J].改革与开放，2017（16）：77-79.