刘海玲 郑春妮 梁波

【摘要】 目的：探討病毒性脑炎临床症状及视频脑电图（VEEG）、功能磁共振（FMC）的诊断价值。方法：选取2016年1月-2017年4月本院收治的病毒性脑炎患者86例为研究对象，均经VEEG、FMC检查，分析病毒性脑炎的临床症状及VEEG、FMC检查结果。结果：患者主要临床表现发热40例（46.5%）、头痛27例（31.4%）、呕吐22例（25.6%）、烦躁不安13例（15.1%）、嗜睡8例（9.3%）、伴有肌力下降7例（8.1%）、昏迷5例（5.8%），合并出血4例（4.7%）、构音障碍2例（2.3%），脑膜刺激征阳性者47例（54.7%），以癫痫为首发症状者9例（10.5%）；δ、θ、α、β功率比值分别为（13.96±0.83）、（22.41±2.93）、（26.13±3.92）、（11.46±1.05），且癫痫首发症状者VEEG异常程度显著高于非癫痫首发症状者（P<0.001）；FMC检查病灶部位集中在额叶、颞叶、顶叶、海马、岛叶及基底节-丘脑区，单侧病灶稍多于双侧病灶；VEEG诊断病毒性脑炎的阳性率为95.4%，显著高于FMC的82.6%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：病毒性脑炎临床症状可表现为发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、烦躁不安、嗜睡、昏迷、肌力下降、构音障碍等，部分以癫痫为首发症状，病灶部位集中在额叶、颞叶、顶叶、海马、岛叶及基底节-丘脑区，且病灶多呈现对称性；VEEG对病毒性脑炎的诊断优于FMC，且在评估以癫痫为首发症状的病毒性脑炎病情程度价值较高。

【关键词】 病毒性脑炎； 临床症状； 视频脑电图； 功能磁共振

病毒性脑炎是由各种病毒引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病[1]，诊断该病需结合脑脊液、脑电图及影像学变化等多种因素综合分析。功能磁共振（functional magnetic resonance，FMC）检查可发现病灶，判断病灶大小及变化情况，在病毒性脑炎的诊断、治疗及预后判断有重要的应用价值[2]。脑电图（EEG）是一种无创的病毒性脑炎检查方式，可反应大脑神经细胞的功能状态，文献[3]报道显示病毒性脑炎患者早期即可有显著的脑电图变化。视频脑电图（video EEG，VEEG）监测是将脑电图与视频相结合，在对脑电图记录的同时增设录像功能，对病毒性脑炎伴有癫痫、抽搐等临床症状的检出率较高，且可有效剔除伪差的干扰。本文分析了病毒性脑炎的临床症状与VEEG及FMC检查的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年4月本院收治的病毒性脑炎患者86例为研究对象。

（1）病毒性脑炎诊断标准：参考《神经内科疾病诊断流程与治疗策略》中关于病毒性脑炎的相关诊断标准，①脑脊液有或无炎症性改变，无法获取细菌（结核、霉菌）感染的证据；②临床上由病毒感染所引发的脑实质性受损征象；③脑电图呈现弥散（局灶）性改变，头部CT或MRI检查提示无明显的占位性病变；④血清抗体滴度明显增加；⑤脑脊液检查发现有病毒抗原或特异性抗体；⑥脑组织中发现病毒，若符合上述选项中的1～4项即可诊断为病毒性脑炎[4]。（2）纳入标准：均符合病毒性脑炎的诊断标准；年龄≥18周岁。（3）排除标准：既往颅内疾病，如脑血管疾病、颅内损伤、颅内肿瘤、神经遗传代谢性疾病引起的癫痫疾病；其他原因如低血钙、尿毒症、缺氧、中毒等引起的癫痫。其中男54例，女32例；年龄19～67岁，平均（43.1±8.2）岁，脑脊液检查：颅内压增高42例（48.8%）、WBC增高46例（53.5%）、中性粒细胞升高26例（30.2%）、淋巴细胞升高24例（27.9%）；发病前伴有呼吸道感染34例（39.5%）、腹泻14例（16.3%）、疱疹11例（12.8%）、流行性腮腺炎14例（16.3%）。患者均对本研究知情同意，且本研究经院伦理委员会批准及认可。

1.2 检查方法

1.2.1 VEEG检查 采用日本光电1200C型21导视频脑电图机。清醒患者睁闭眼3次，过度换气3 min，描记时间为10～20 min，同步记录并回访分析患者活动，计算脑电信号中δ波（0.5～3.8 Hz）、θ波（4.0～7.8 Hz）、α波（8.0～12.8 Hz）、β波（13.0～30.0 Hz）的功率比值，并参考《临床脑电图学》分为（1）正常：以α波为主，兼有β波及少量低波幅慢波活动。（2）界限性：额部稍多低波幅θ波。（3）轻度异常：散在中量低至中等波幅慢波活动。（4）中度异常：慢波中等量增多，中至高波幅θ或δ波，指数为25.0%～50.0%，活动占优势，且呈发作性或局限性的棘波、尖β波、棘慢波等综合癫痫放电。（5）重度异常：基本频率呈现高度慢波化，θ、δ占比超过50.0%[5]；自发或诱发长程出现、发作性出现或局灶性出现高波幅波、尖波、棘慢波等痫性放电；双侧波形及波幅呈现不对称，单侧α波、β波明显减少甚至消失，偶有爆发性抑制性活动或平坦活动。

1.2.2 FMC检查 采用西门子Verio3.0T MRI扫描仪行功能磁共振检查，横断面TR为580 ms，TE为25 ms，T2WI的TR 5300 ms，TE 108 ms，层厚5 mm；层间距5 mm；DWI采用平面回波成像序列，TR 3500 ms，TE 95 ms，层厚5 mm，层距5～10 mm；T1WI的TR 800 ms，TE 8 ms，FOV 35×35，层厚5 mm，层间距5 mm，扫描范围由颅底至颅顶。获取的图像由两名放射科影像医师共同阅片，主要观察病灶形态、位置、分布范围，对比分析DWI、T1WI及T2WI信号。若FMC结果为不对称分布、界限不清、不规则的单发或多发性病灶，病灶形态呈斑片状、脑回状、斑点状改变，在T1WI呈低信号，T2WI、DWI呈高信号，则判断异常，反之则判定为正常。

1.3 观察指标 统计分析86例病毒性脑炎患者主要临床表现；分析VEEG、FMC检查结果；比较病毒性脑炎患者FMC及VEEG诊断的阳性率。

1.4 统計学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；等级资料采用Manny-Whitely U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病毒性脑炎的临床症状 86例病毒性脑炎患者主要临床表现发热40例（46.5%）、头痛27例（31.4%）、呕吐22例（25.6%）、烦躁不安13例（15.1%）、嗜睡8例（9.3%）、伴有肌力下降7例（8.1%）、昏迷5例（5.8%）；合并出血4例（4.7%）、构音障碍2例（2.3%）；脑膜刺激征阳性47例（54.7%），可疑阳性6例（7.0%），阴性23例（26.7%）；以癫痫为首发症状者9例（10.5%），其中全面发作2例、部分发作1例、复杂部分发作1例、部分继发全面发作5例。

2.2 VEEG检查结果分析 86例病毒性脑炎患者经VEEG检查后，δ功率比值12.88～14.63，平均（13.96±0.83）；θ功率比值19.17～26.81，平均（22.41±2.93）；α功率比值20.87～31.42，平均（26.13±3.92）；β功率比值10.75～12.49，平均（11.46±1.05）。VEEG检查正常4例，异常82例（95.3%），其中轻度异常39例、中度异常28例、重度异常15例，占比分别为47.6%、34.1%、18.3%。9例癫痫首发症状患者VEEG异常率100%，其中中度异常2例，重度异常7例；77例非癫痫首发症状患者中VEEG异常率94.8%（73/77），其中轻度异常39例，中度异常26例，重度异常8例。癫痫首发症状者VEEG异常程度显著高于非癫痫首发症状者（Z=4.189，P<0.001）。见表1。

2.3 FMC检查结果分析 86例病毒性脑炎患者行FMC检查，正常15例，占比17.4%，异常者71例，占比82.6%；癫痫为首发症状FMC检查异常8例，占比88.9%（8/9），非癫痫首发症状FMC检查63例，异常率81.8%（63/77）。86例FMC检查的病灶部位情况分别为单侧额叶10例（11.6%）、双侧额叶7例（8.1%）、单侧颞叶11例（12.8%）、双侧颞叶15例（17.4%）、单侧枕叶5例（5.8%）、双侧枕叶1例（1.2%）、单侧顶叶7例（8.1%）、双侧顶叶2例（2.3%）、单侧海马9例（10.5%）、双侧海马6例（7.0%）、单侧岛叶7例（8.1%）、双侧岛叶5例（5.8%）、脑干2例（2.3%）、基底节-丘脑区13例（15.1%）、胼胝体2例（2.3%）。

2.4 FMC、VEEG诊断的阳性率比较 VEEG诊断病毒性脑炎的阳性率显著高于FMC，比较差异有统计学意义（字2=7.159，P=0.003）。见表2。

3 讨论

3.1 病毒性脑炎的临床症状 病毒性脑炎是以病毒侵入脑神经元细胞为主的炎症性疾病，病毒直接侵犯神经元，集中在皮层及皮层下灰质核团，周边累及较少。病毒性脑炎引起的神经系统损害包含两类，（1）体内病毒感染后诱发神经组织的变态反应性脑急性脱髓鞘改变，以弥漫性脱髓鞘为主要特点，病变多集中在皮层下及侧脑周围白质，常呈现多灶性；（2）病毒直接损害脑神经组织，病理变化包含神经细胞坏死、变性，血管周围及蛛网膜下腔炎症细胞浸润，小胶质细胞增生，后期表现为神经组织软化及疤痕形成，且该类病毒多数可引起弥漫性病理变化，易侵犯特定部位。本组86例病毒性脑炎患者行FMC检查后，病灶部位集中在额叶、颞叶、顶叶、海马、岛叶及基底节-丘脑区，符合上述病理特点。病毒性脑炎临床表现主要有发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、烦躁不安、嗜睡、昏迷、肌力下降、构音障碍，本组患者均有不同程度上述临床症状表现。病毒性脑炎以癫痫为首发症状较为常见，文献[6-7]报道显示发病率为9.6%～30.7%。本组患者中以癫痫为首发症状者9例，占比10.5%，在文献报道范围内。病毒性脑炎引发癫痫机制主要如下，（1）病毒性脑炎急性期，脑组织病原体释放毒素、代谢产物聚集，引发脑神经细胞膜稳定性下降，引发癫痫发作；（2）感染急性期后，颅内病变遗留永久病灶，病灶出现神经元坏死、血供障碍及脑胶质细胞增生，可引发钾离子内流、钙离子外流的去极化表现，最终引发激发性癫痫；（3）病毒性脑炎影响下丘脑-神经垂体功能，引发血管升压素分泌紊乱，导致脑血中钠离子、钾离子、钙离子波动，引发广泛性脑功能紊乱[8]，导致癫痫发作。癫痫发作类型较多，包含全面性强直-阵挛发作、部分性发作、部分性发作继发全面性发作、全面性惊厥性持续状态、全面性强直发作、复杂部分性发作、肌阵挛性发作等[8-10]。本组以癫痫为首发症状的病毒性脑炎患者中全面发作2例、部分发作1例、复杂部分发作1例、部分继发全面发作5例，未见有惊厥性持续状态、复杂部分发作及肌阵挛性发作，可能与选取的样本量较少有关。

3.2 FMC检查在病毒性脑炎诊断的价值 FMC是诊断病毒性脑炎的良好影像学手段，与CT比较，FMC可清晰显示病灶大小、范围及部位，且可更早的发现病毒性脑炎病灶。成人病毒性脑炎病灶多发比例较高，且多呈现对称性，本组86例病毒性脑炎FMC检查病灶见于单侧额叶10例（11.6%）、双侧额叶7例（8.1%）、单侧颞叶11例（12.8%）、双侧颞叶15例（17.4%）、单侧枕叶5例（5.8%）、双侧枕叶1例（1.2%）、单侧顶叶7例（8.1%）、双侧顶叶2例（2.3%）、单侧海马9例（10.5%）、双侧海马6例（7.0%）、单侧岛叶7例（8.1%）、双侧岛叶5例（5.8%），虽单侧稍多于双侧，但基本支持病灶多呈对称性判断。临床上根据病毒性脑炎发生部位可分为两大类型，（1）侵犯颞叶、边缘系统以及额叶；（2）侵犯顶叶皮层及皮层下、侧脑室周围白质及基底节-丘脑。脑部病变区以T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，DWI呈更高信号；若合并出血，T1WI为高信号，T2WI为高低混杂信号。研究发现，成人病毒性脑炎好发部位倾向与病原有关，Sawlani等[11]对45例病毒性脑炎（38例日本型脑炎和7例单纯疱疹病毒性脑炎）急性期行DWI检查，结果显示病毒性脑炎不同发作时期DWI显示的病灶范围及弥散程度差别较大，单纯疱疹病毒性脑炎主要沿嗅神经及三叉神经侵入脑内，侵犯颞叶、额叶底部；而日本型脑炎主要侵犯枕叶、顶叶、额叶、颞叶，部分侵犯基底节-丘脑区。本组86例病毒性脑炎患者行FMC检查，正常15例，占比17.4%，异常者71例，占比82.6%；癫痫为首发症状FMC检查异常8例，占比88.9%（8/9），非癫痫首发症状FMC检查63例，异常率81.8%（63/77）。

3.3 VEEG检查诊断病毒性脑炎的价值 VEEG将脑电图监测系统与录像装置结合后，医生可根据录像资料观察患者发作时的表现，与同步脑电图记录对照，可更好的判断疾病及部位，提升脑电图监测结果的可靠性。丁罕潇[12]对96例病毒性脑炎患者分别采用VEEG、MRI及脑脊液检查，结果发现，VEEG检查阳性率90.6%，显著高于MRI检查阳性率（29.2%）及脑脊液检查阳性率（62.5%）。VEEG检查可直接反应脑细胞功能，可辅助判断病毒性脑炎的预后状况。陈正强等[13]对10例病毒性脑炎致症状性癫痫患者采用VEEG检查后，根据Synek分级结果判断预后，Synek分级为ⅡA-ⅡB级的2例患者1例死亡，1例转院继续治疗，其余分级明显好转。VEEG检查阵发性异常及临床发作多数随机出现，短期内常规脑电图较难捕抓，而VEEG则正好克服这一缺点，另有研究发现VEEG监测在捕获发作性事件及区分非癫痫性与癫痫性发作的价值很高[14]，本组研究显示VEEG诊断病毒性脑炎的阳性率高于FMC（P<0.05）。说明VEEG诊断病毒性脑炎优于FMC。Misra等[15]认为VEEG在病毒性脑炎中的诊断价值极高，其对急性或亚急性病毒性脑炎患者采用VEEG诊断阳性率高达95%，且多呈弥漫性异常，临床上伴有惊厥发作者可出现痫样放电。王琴等[16]对27例急性病毒性脑炎采用VEEG诊断后，阳性率高达100%，其中10例患者表现为限性不规则高波幅δ波，且5例患者采集到痫样放电尖/棘波或尖/棘慢波。本研究癫痫首发症状者VEEG异常程度显著高于非癫痫首发症状者（P<0.001）。说明VEEG在评估以癫痫为首发症状的病毒性脑炎病情程度价值较高[17-20]。

综上所述，病毒性脑炎临床症状可表现为发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、烦躁不安、嗜睡、昏迷、肌力下降、构音障碍等，部分可以癫痫为首发症状，病灶部位集中在额叶、颞叶、顶叶、海马、岛叶及基底节-丘脑区，且病灶多呈现对称性。FMC及VEEG是病毒性脑炎的早期影像学诊断的有效方式，其可反映病毒性脑炎组织的微观结构变化信息，VEEG对病毒性脑炎的诊断优于FMC，且在评估以癫痫为首发症状的病毒性脑炎病情程度价值较高。

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（收稿日期：2018-07-26） （本文编辑：董悦）