郭伟华 张慧琳 龚国华 陈敏

【摘要】 目的：探讨在腰硬联合麻醉下应用右美托咪定（DEX）与丙泊酚对全髋关节置换术患者术后镇痛的比较。方法：选取本院2017年1月-2018年6月入院择期接受全髋关节置换手术的患者

40例。按照随机数字表法将其分为DEX组（D组）和丙泊酚组（P组），各20例。D组在腰硬联合麻醉后以0.3～0.5 μg/（kg·h）速度持续静脉泵入DEX，P组在腰硬联合麻醉后以0.8～2.0 mg/（kg·h）速度持续静脉泵入丙泊酚。记录两组麻醉后不同时间段的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏氧（SpO2）；比较两组术后5 h（H0）、10 h（H1）、15 h（H2）、24 h（H3）、36 h（H4）、48 h（H5）的疼痛（VAS）评分；记录患者在术后的各种不良反应。结果：两组在麻醉后不同时间段的MAP、HR、SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；D组H0、H1、H2时VAS评分均低于P组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），但两组H3、H4、H5时VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；D组术后恶心呕吐、嗜睡、出汗增加例数均多于P组，但术后谵妄例数少于P组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论：DEX和丙泊酚在腰硬联合麻醉条件下进行全髋关节置换手术术中对患者的各项生命体征的影响无差异，术后DEX较丙泊酚具有延长镇痛效果，并且可减少术后谵妄的发生。

【关键词】 右美托咪啶； 丙泊酚； 镇痛； 全髋关节置换

近年来国内老龄化进一步加重，由于股骨头坏死、股骨颈骨折等入院接受治疗的中老年患者在临床上比较常见，而进行全髋关节置换在目前是针对该类患者的最好治疗措施[1]。右美托咪定（DEX）是一种高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、催眠和交感神经阻滞作用，常常用于术中或者ICU中对患者的镇静[2]。最近有研究表明DEX具有一定的镇痛作用，其机制可能是通过激活背侧角α2C和α2A受体，从而减少疼痛传递物质、P物质以及谷氨酸的分泌，从而抑制痛觉的传递[2]。然而却很少有研究者去探讨当术中使用DEX后是否可以延长其术后的镇痛效果或者说减少术后镇痛药物的给予。本研究为了对比分别应用DEX和丙泊酚在术中对患者的影响，以及进一步探讨DEX在全髋关节置换的患者术后镇痛的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年1月-2018年

6月入院择期接受全髋关节置换手术的患者40例。纳入标准：年龄不限，性别不限，ASA评级为Ⅰ～Ⅲ。排除标准：严重的肝肾功能障碍；电解质混乱；缺血性肺病；存在腰硬联合麻醉禁忌证；对局麻药、DEX和丙泊酚过敏；围术期可能存在严重的心脏事件。按照随机数字表法将其分为DEX组（D组）和丙泊酚组（P组），各20例。本研究已获医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法 两组术前均未用药，入手术室后常规吸氧，进行生命体征监护，如血压、心电图、脉搏氧检测，患者均经L2/L3间隙穿刺，进行腰硬联合麻醉。椎管内麻醉操作完成后，两组分别给予DEX（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20130027）和丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133248），根据患者的具体情况调整给药量，以达到患者Ramsay镇静水平评分2～4分（评分标准见表1）[3]。本研究DEX给药速度为0.3～0.5 μg/（kg·h），而丙泊酚给药速度为0.8～2.0 mg/（kg·h）。术后持续开通PCIA静脉自控镇痛泵（布托啡诺8～10 mg+昂丹司琼8 mg）进行镇痛，背景剂量2 mL，输注速度2 mL/h，锁时15 min，总量为100 mL。维持患者术后疼痛VAS评分≤3分。当患者的疼痛VAS评分≥4分，按压一次镇痛泵。如果患者经过上述处理措施，疼痛依然无法显著缓解，静脉给予帕瑞昔布钠（辉瑞制药有限公司，国药准字J20130044）40 mg。研究设计见图1。

1.3 观察指标及判定标准 分别在入室后（T0）、开始给药后10 min（T1）、20 min（T2）、30 min（T3）、1 h（T4）、手术结束时（T5）等6个时间段记录两组平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）；同时记录患者术后5 h（H0）、10 h（H1）、15 h（H2）、24 h（H3）、36 h（H4）、48 h（H5）等時刻的疼痛（VAS）评分，总分0～10分，分值越高，疼痛程度越重；记录患者在术后的各种不良反应。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表2。

2.2 两组在麻醉后不同时间段的MAP、HR、SpO2比较 两组在麻醉后不同时间段的MAP、HR、SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 两组术后各时间点VAS评分比较 D组H0、H1、H2时VAS评分均低于P组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），但两组H3、H4、H5时VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.4 两组不良反应发生情况比较 D组术后恶心呕吐、嗜睡、出汗增加例数均多于P组，但术后谵妄例数少于P组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

股骨颈骨折是老年的常见的骨折，占全身骨折的3.5%[4]，然而老年患者的各项生理功能退化，并且常常合并一些慢性病，如高血压、糖尿病、COPD等，如果不采取适当的治疗，极易因长期卧床而发生如静脉血栓等内科并发症，并且可能出现生活不能自理让患者生活质量降低。对于60岁以上的患者，由于其股骨头周围血供比年轻患者降低，近年来有学者认为对于60岁以上的患者应该进行髋关节置换[5-7]。

老年患者在围术期中对麻醉与手术的耐受性差，现在一般主张对于由于各种原因导致的老年患者进行全髋关节置换手术，首选进行腰硬联合麻醉，主要考虑到腰硬联合麻醉，用药量少，相对于全身麻醉来说操作简单；对于心血管系统和呼吸系统影响也比全身麻醉的要小[8-11]。腰硬联合麻醉条件下，患者的意识的清醒的，常常会对手术感到恐懼，紧张，这时心率、血压普遍升高，这样对于患者围术期的管理是不利的。所以在手术过程中，有必要对患者进行相应的镇静，去除患者的恐惧与紧张，减轻患者的应激反应，让患者轻松愉快的接受手术，为术者提供一个良好的手术环境。同时术后疼痛管理对临床工作者提出一个难题，临床上常用的阿片类镇痛药多有呼吸抑制作用，甚至有些药物能够增加患者谵妄的发生。所以需要临床工作中追求一个水平，即能很好的减少术后疼痛，同时又能尽可能少用阿片类药物。

丙泊酚具有良好的镇静催眠作用，在大多数手术都可以应用，在进行全髋关节置换术中也可以应用，但是其具有呼吸抑制作用，使得其在老年患者中作为镇静作用来使用时候需要倍加注意患者的呼吸功能。丙泊酚可以拮抗多巴胺受体，从而产生止吐作用。有研究表明如果术中应用丙泊酚，术后其止吐作用可以延续十几个小时[12]。本研究结果显示，D组术后恶心呕吐例数均多于P组（P<0.05），与前人的研究相似。虽然也有研究报道丙泊酚具有一定的镇痛作用[17]，但是在本研究中未发现其对术后镇痛作用有很大的影响。

DEX是α2肾上腺素能受体激动药，具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和解交感作用，在近年来逐渐用于临床，以期达到增强全身麻醉作用、镇静、镇痛和稳定血流动力学[10]。由于其不抑制患者的呼吸，并且可以阻断组胺的释放引起的支气管收缩[11]，可以应用于老年患者。越来越多的研究发现DEX具有镇痛作用[13]，甚至有学者发现术中应用DEX后，在术后一段时间内具有一定的镇痛作用，能够减少患者术后镇痛药的量[14]。本研究结果显示，D组H0、H1、H2时VAS评分均低于P组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），但两组H3、H4、H5时VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。提示术中小剂量的DEX静脉给予，在术后能够增强镇痛效果，但是随着时间推移，DEX逐步代谢排出体内，其镇痛效果逐渐减退。

术后谵妄在老年患者中比较常见，有研究发现术中应用DEX能够减少术后患者谵妄发生[15-16]。本研究结果显示，D组术后谵妄例数少于P组（P<0.05）。患者术后使用布托啡诺进行镇痛，其具有恶心、呕吐，嗜睡，皮肤出汗增加等并发症[17-19]，DEX无止吐效果，并且其具有嗜睡、皮肤出汗增加等不良反应[20]。本研究结果显示，D组术后恶心呕吐、嗜睡、出汗增加例数均多于P组（P<0.05）。当然在本研究过程中还存在一点不足，纳入的患者比较少，需要增加更广泛的病例研究。

综上所述，DEX能够和丙泊酚一样在术中维持良好的镇静水平；DEX能够延长镇痛效果，并且能够减少术后谵妄的发生，但是其术后恶心呕吐，嗜睡以及皮肤发汗增加，临床应用需要加以注意。

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（收稿日期：2018-07-27） （本文编辑：董悦）