朱美凤 王身菊 邓祥军 陈 岱

（南京中医药大学附属常州市中医医院，江苏常州213003）指导：张志坚

复发性尿路感染是女性常见的感染性疾病，从婴儿至老年的各个阶段均可发生，具有反复发作，难以彻底治愈的特点。本病属中医“淋证”范畴，以小便频数、淋漓不尽、溲中涩痛、小腹拘急为特征。女子易伤于情志，而致肝气郁结，《灵枢·经脉》有云“是主肝所生病者……遗溺闭癃”。张志坚教授，博士生导师，第四批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，业医60余载，学验俱丰，他提出了从“肝郁湿热”理论辨治复发性尿路感染，现介绍如下：

1 肝郁与复发性尿路感染

《灵枢》载“足厥阴肝经，循股阴，环阴器，抵小腹”，肝经循少腹，络阴器，绕廷孔，助膀胱之开合，维持水液代谢平衡。《素问·大奇论》曰“肝壅两满……不得小便”，《黄帝内经素问集注》谓“肝主疏泄水液，如癃非癃，而小便频数不利者，厥阴之气不化也”，“肝主疏泄，小便不利，厥阴之气逆也”，《黄帝内经灵枢集注》云“肝主疏泄，肝气盛而热，故遗溺也”，肝失疏泄，则气郁不畅，三焦水道不通，出现小便不利、遗溺癃闭等证。《临证指南医案》也指出“淋属肝胆”，“厥阴内患，其症最急，少腹绕前阴如刺，小水点滴难通，环阴之脉络皆痹，气化机关已息”，说明小便淋漓涩滞、前阴刺痛与厥阴肝经关系密切。张老认为复发性尿路感染与肝郁之间的关系，可以分为因郁致病和因病致郁两方面，两者互为因果。

1.1 因郁致病 《丹溪心法》认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。郁者，怫郁也，乃壅遏不通，郁滞不畅之意。情志失和、外邪侵袭、内伤久病皆可导致郁滞。木郁之证，以妇人居多，复发性尿路感染起病之初，多与患者情志不畅、隐郁不舒、忧思郁怒有关。《备急千金要方》云“女子嗜欲多于丈夫，感情倍于男子，加之慈爱恋憎，嫉妒忧恚，染着坚牢，情不自抑”，女性以其敏感、柔弱、偏执等生物学特征，容易出现肝失条达、气滞不舒之证。《临证指南医案》记载“情志之郁，由于隐情曲意不伸，故气之升降开阖枢机不利”，指出情志不舒致肝失调达，气机不畅，肝气郁结。

《格致余论》云：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，肝主疏泄，调畅肺脾肾三脏气机，使气化有权，通利三焦，通调水道，调节全身水液代谢，对膀胱的气化起着非常重要的作用。肝主疏泄，疏泄不及，肝气郁结，气郁一成，则诸郁由生，郁于下焦，小腹坚满，小溲涩滞。肝性属木，主升，主动，肝郁化火，升泄太过，侵袭膀胱，气化失司于宣通，水道阻滞，则小溲频数、灼热、涩痛、赤而难行。正如“岂知热甚客于肾部，干于足厥阴之经，廷孔郁结极甚……而神无所用……而漩溺遗失，不能收禁也”。张老认为情志失和，肝气郁滞，脏病及腑，是复发性尿路感染的重要病机基础。

1.2 因病致郁 《景岳全书》最早提出了“因病致郁”的观点，“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也”。《证治汇补》亦云：“有病久而生郁者。”若人素有痼疾，伤及于内，经脉气血结聚不得发越，久治未愈，心神不宁，情志失和，肝气郁结，脏腑经络不得调达，气血津液更加郁遏不畅，是以由病致郁。复发性尿路感染病程缠绵，反复日久，迁延不愈。张老认为，患者苦于小便频急、涩痛，甚则尿血或小便失禁等，反复求医，整日惶惶恐恐，肝气郁结，心神失养，进而由疾病引发郁证，伴发心悸怔忡、心神不宁、精神抑郁、烦躁易怒、咽中梗阻、两胁胀痛、嗳气太息、食欲不振、胸闷脘胀、失眠多梦等症。

凡病皆有郁，因病致郁会加重原发疾病，延长治疗周期，降低患者的依从性，从而导致对原发病的干预更加困难。张老认为疾病和情绪相互影响，形成因病致郁、郁重病深的恶性循环。应兼顾治疗郁证或转向以治疗郁证为主，未郁先防，已郁防重，有助于治疗原发疾病和提高临床疗效。《唐容川医学全书》中言“气与水本属一家，治气即是治水”，肝气以条达为顺，治疗复发性尿路感染时应重视疏泄肝气，调畅气机，“气行水亦行”，肝气条达，溺窍通畅，自无淋涩之苦。

2 湿热与复发性尿路感染

唐代王冰注释《内经》时指出“溲变者，水火相交，火淫于下也，而水脏水腑皆为病也”，《医方考》同样认为“下焦之病，责于湿热”，《诸病源候论》更是明确提出“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，张老强调治疗复发性尿路感染，要注意湿热在其中的影响。湿邪有重浊、黏滞、其性趋下的特点，易袭阴位、困遏气机。《素问·太阴阳明论》谓“伤于湿者，下先受之”，外受湿、热二邪，或偏嗜肥甘厚味损伤脾胃等导致内生湿热，循经下注膀胱，气化失司，开合失度，水道不利，溺窍排泄不畅，则出现滴沥、灼热、刺痛，小便艰涩，小腹弦急，口苦呕恶，舌红苔黄腻，脉滑数等症。湿与热邪两种不同属性的邪气共同侵犯人体，热蒸湿动，湿热胶结，弥漫空间，滞着难化，导致复发性尿路感染病程长，缠绵难解。正是由于湿热病邪的上述特性，所以复发性尿路感染在瘥后还会因余邪未尽而复发，即所谓“炉灰复燃”。

湿热久羁，淋久不愈，淋证迁延日久，临床使用抗生素及中药清热祛湿解毒之品居多，张老认为这类药药性寒凉，易伤阴伤阳。《景岳全书·淋浊》“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣。但有久服寒凉而不愈者……”，意指屡用寒凉药则碍湿伤阳、屡用祛湿药则助阳伤阴，阳气郁陷，则邪气入里，尿路感染迁延难愈。临床用药应防过投苦寒，遏邪不解，反使湿热缠绵，疾病难愈。

3 病案举隅

李某，女，46岁。2013年7月9日初诊。

反复尿路感染病史3年余，每2～3月发作1次，反复使用抗生素治疗，未能痊愈。近1周来尿频、急、痛又作，小便黄赤，排尿时小腹隐痛坠胀，平素工作压力大，家庭关系不和睦，易怒，心烦，胁胀，口干口苦，带下色黄、量多、异味，舌红、苔黄腻，脉弦滑。尿常规：LEU（+++）、ERY（++），WBC 152/UL，RBC 43/UL。辨证为肝郁化热，湿热下注，治以疏肝理气、化湿活血。处方：

台乌药9g，小青皮9g，广木香9g，春柴胡9g，川楝子6g，焦山栀10g，飞滑石10g，瞿麦15g，墓头回10g，败酱草10g，赤芍9g，甘草3g。日1剂水煎服。

二诊：患者排尿次数明显减少，心烦易怒亦减，上方去青皮、滑石，加生白芍15g，养血柔肝。

三诊：诸症平，惟舌质偏红，复查尿常规（-），上方柴胡减为6g，加石斛10g以育阴潜阳，再服7剂。后随访1年，病情未复发。

按：患者情志怫郁，肝失条达，气机郁滞，湿热蕴结膀胱，气化不利，而引发小便频数、涩痛、小腹坠痛；肝气郁结，郁久化火，火性炎上，内扰心神，则见心烦易怒；肝经湿热则见口干口苦；湿热侵入下焦，损伤任带，而发为带下。宗“结者散之”，方中台乌药理气解郁、温肾通淋，青皮芳香悦志、疏肝解郁，木香、柴胡行气疏肝；“湿热下注，溺痛淋浊，先用分利”，以川楝子、焦山栀清泄郁热，滑石利六腑之涩结，导湿热下行，瞿麦渗湿通淋；墓头回、败酱草燥湿止带；赤芍活血通络行瘀；甘草调和诸药。全方既可理气疏肝，又可导热下行，祛邪于外，则膀胱湿热得清，气化功能恢复，开阖有度。二诊时病势大减，为防寒凉阻遏、化燥伤阴，去滑石、青皮；妇人以血为本，肝体阴用阳，加入白芍既可利小便，又可养血调肝，使肝体得养，肝用得畅，起到相辅相成的功效。三诊时诸证平，加入石斛育阴潜阳，以巩固疗效。

4 结语

复发性尿路感染具有反复发作、缠绵难愈的特点。抗生素治疗复发性尿路感染非但不能奏效，反而具有诱导细菌耐药的副作用。现代医家多从三焦、膀胱和肾论治，但仍反复发作，不能彻底根治。张老分析认为，本病临床病机复杂，证型多变，且致病多与肝息息相关。《古今医统大门》：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”情志失和，首先伤肝，耗伤精血，肝失其用，疏泄失职，气滞不宣或气郁化火，溲溺约利失节；湿热之邪内生或外受，循经下注，湿性黏滞，易阻碍气机，气化不及州都，已成之湿难除，未成之湿继生，久而郁热、湿热胶着，使淋证迁延难愈。临证之时，应谨察病机所在，方能获得良效。