刘 萍 霍 青

（1.山东中医药大学，山东济南250014； 2.山东中医药大学附属医院，山东济南250011）

“不寐者，病在阳不交阴也”，阳气使人体躁动兴奋，阴气使人体静谧平和，阳盛阴衰，阴不纳阳，阳气亢盛于外，则机体躁动不安而不寐。肺属金，其性属阴，可制约阳盛之气，其气以肃降为顺，肺气肃降，可使阳热之气收敛下行，交于阴中，阴阳相交，阴阳和合，则寤寐有常。若肺失肃降，气逆于上，阳热之气亢盛于外，阳不交阴，扰乱心神，则发为不寐。故肃降肺气在不寐的治疗中具有重要意义。现从不同角度探讨肃降肺气治疗不寐这一理论的科学性与可行性如下。

1 肺主肃降之生理特性

肺为相傅之官，助心治理调节各脏腑的机能活动及气、血、水的代谢循环[1]，唐代王冰注：“位高非君，故官为相傅。主行营卫，故治节由之。”《素问·五脏生成》曰：“诸气者，皆属于肺”，肺之呼吸运动调节全身气机运行，故肺主气。肺朝百脉，可调节脉道，运行气血，全身脏腑经络气血皆汇聚于肺，又通过肺的宣降作用按照清浊各司其属布散于全身各经脉，肺可通过百脉与各脏腑组织器官密切联系。肺主肃降，肃降意指清肃洁净、向下通降，是肺的本质特征之一，是其主气、司呼吸、运行气血的前提和基础[2]。肺道洁净，肺气通降正常，才能吸入清气下及于肾，与水谷精微相合，生成宗气，推动全身气血津液运行；肺气下降，水谷精微及津液才能随肺气敷布全身，发挥滋养作用，余浊归于膀胱、大肠，排出体外。肺为清虚之脏，毫毛必咳，其气喜降下，其病则易于上逆，故其他内外之邪皆多影响肺使其肃降失常，故曰：“诸气膹郁，皆属于肺。”

肺在五行属金，四季中对应秋时。肺金生肾水，肺气收敛肃降，使在上之阳热之气下降，并携带精微物质入肾封藏，以升发肝气，如同秋季之肃降，削减夏季之炎热，庄稼丰收入仓库，以待来年春季万物生

发。因此肺气肃降是积蓄精微物质于肾的过程，肾为先天之本，肾有所藏，肾精充足，充养五脏，人身才会强壮。心为火脏属阳，其性炎上，肺金肃降属阴，阴阳相互制约，肺金肃降是对心火上炎太过的制约。肝性升发，其气易于上逆，肺气肃降可制约肝气升发太过，升降得宜，防止肝气上逆，甚则肝阳上亢。肺气肃降，使肾有藏，肾水涵养肝木，则肝木升发得宜，不致上亢。胃气以降为顺，肺气肃降促进胃肠浊气下行，胃有所降，受纳水谷，脾有所升，脾升胃降，中焦气机调达。夏季气血旺盛，秋季收敛，气血运行衰落，渐藏于内，肺之肃降亦使人体之气向内收藏，神气收敛，神不外散，神志安宁。因此，肺之肃降可使人体气血静谧，神有所居，自可安卧。

2 肺失肃降致不寐之病机

2.1 肺失肃降，营卫失常而不眠 营卫充盛，运行畅通，交会有时，是人体正常寤寐的基础。肺气肃降，水谷精微下行，由阳变阴，封藏于肾，滋生气血，为营卫化生之本。肺气纳入清气，合水谷之气，入心脉而化营血，以更新营卫之气。肺主卫，营卫之行协调，必藉肺气[3]。肺气盛，肃降有度，则营卫化源充足，运行有常，卫阳出阳纳阴，睡眠规律。若肺气虚，肃降不及，营卫生化乏源，营阴亏虚，卫阳煎熬营阴，阴不纳阳，或营卫亏虚，气道涩滞，卫气运行缓慢，夜应入阴而不入，留于阳分而不眠。故治疗上当补益肺气，肺气充足则宣降有度，卫气出阳入阴有度，营卫循环如常，则人自安寐。

2.2 肺失肃降，气机失调而不眠 人体脏腑、经络的正常活动及相互联系均依赖于一身之气的升降出入。气机升降出入协调，脏腑经络功能得以发挥，人体生命才得以正常维持。气机升降出入失调则百病由生，不寐的发生亦和气机运动密切相关。气机升降出入协调，道路通畅，阴阳得以正常相交，则可安然入睡[4]。《素问·至真要大论》云：“诸气郁皆属于肺”，人体气机之“清浊升降皆出于肺”。肺气右降，肝气左升，升降循环，体内外清浊之气得以交换，气机升降协调，出入有常。若肺气不足，肃降无力，或肺气上逆，肃降不及，轻则气机不利，重则气机逆乱，阴阳失交，发为失眠。因此，从肺金着手，肃降肺气，不仅可以制约肝气之上逆，还可调理中焦气机，助清气升，浊气降，上下交泰，气机条畅，“气调则营卫脏腑无所不治”，因而阴阳交和，不寐除矣。

2.3 肺失肃降，五脏关系失调而不眠

2.3.1 肺失肃降，心火炽盛，火盛乘金 心为君主之官，内藏神，主司人体各项机能活动，人之寤寐亦由心神主宰，故不寐的发生和心密切相关。肺为心之相傅，肺气肃降，携带精微物质，下降入心，奉心化赤为血[5]，心血充足，神有所居，则寤寐正常。气可行血，肺主气功能正常，气血运行通利，五脏安和，心神得安则寐。心主火属阳，肺主金属阴，心火肺金相互制约。心火上炎之性可以制约肺金的肃降太过，防止肺气过壅，以保证呼浊纳清之功能正常；肺金肃降之气亦可制约心火，防止心火过亢，以保证君火明，神明清，血脉宁。若肺气不足，或肺热气逆，不能助心生血，神无所藏，肃降之力不足，难以克制心火，心火上炎，扰动心神，即可发为不寐。心肺位置相邻，经络相通，心经上系于肺，心火炽盛易移热于肺，引起肺热亦盛。心肺火热俱盛，耗伤肺津[6]，损及肺阴，肺阴既伤，则肺之功能失常，肺失肃降，其气上逆，“气有一息不运，则血有一息不行”，气血运行失常。气清血静，自然安眠，气血运行逆乱，气不清血不静，神志不安，则出现失眠。

故在治疗上可以通过补养肺气助心生血行血，肃降肺气来制约心火上炎。肺为心之相傅，肺之肃降功能正常，主气如常，心血得生，心火不亢，气血运行通畅，气清血静，心神得养，神志安宁，则不寐可除。

2.3.2 肺失肃降，肝气上逆，木火侮金 情志刺激为不寐的主要原因[7]，而肝主情志，故肝与不寐的发生有密切的关系。肝木属春天，地气上升，肺金属秋天，天气下降。春天升发之气遇秋天清肃之气则肃降。在人体肝左升肺右降，相互制约，维持气机升降循环有序，气血、营卫正常运行[8]。若肺气不降，肝木亢盛之气失其制约，则肝气升发太过，逆而向上，气机逆乱，阴阳失交，发为不寐。肝气的升发作用亦可制约肺金的肃降作用，防止肺金肃降太过，肺气壅滞。如《图书编》云：“气之呼吸为魂……魄主收纳，魂主经营。”肝气升发太过，气逆于上，木火侮金，肺气不得肃降，肺气不降，则无以生肾水，肾水枯竭，不能涵养肝木，肝木既失肺金之约束，又无肾水之涵养，则肝阳亢逆之势愈烈，肝火上炎，扰乱神魂，则不寐、心烦、多梦诸症可见。

故在治疗上可以通过肃降肺气制约肝气升发太过。肺气清肃下行，既可恢复肝气升发太过引起的肺气不降，又可制约亢逆之肝气。同时肺气下降，肾水得生，涵养肝木，肝阴充足，肝阳得涵，不致上亢。肝为将军之官，肺的相傅之令治理调达将军之官，则肝木之气自然清爽调达，井井有条，神魂安居，失眠可愈。

2.3.3 肺失肃降，胃失和降，气机壅塞 脾胃为气机之枢纽，胃气下降，脾气上升，升降相因，气机调畅，则化生气血，充养五脏，神志安居，则能安卧。肺胃共主降气，其气皆以肃降为顺，肺与大肠相表里，大肠属阳明胃，故肺胃功能上相互协调。肺气肃降助大肠传导之功，大肠为胃之延续，胃气亦促进大肠浊阴外泄，故肺胃协同促进大肠排泄糟粕。大肠传导之功正常，浊气得排，则胃气得降，故肺气可通过促进大肠传导而助胃气和降[9]。若肺失肃降，不能助胃降浊，大肠传导迟缓，胃气上逆，脾难升清，中焦气机逆乱，浊气不行，六腑不和，气血不生，“胃不和则卧不安”。肺胃经脉相通，手太阴肺脉起于中焦，故胃气不降，浊气循经上行，亦可影响于肺，使肺失肃降，气逆于上。

故在治疗上应注重肺气肃降以助调理脾胃气机，肃降肺气既可缓解胃气上逆导致的肺气不降，又可助大肠传导，降胃肠浊气。胃既已降，水谷可纳，脾可升清，脾升胃降，中焦气机调畅，脾胃健运，气血得生，形神得养而安卧。胃气下行，浊气得降，六腑气和而寤寐有常；中焦通畅，心肾得交，水火相济而眠安。

2.3.4 肺失清肃，肾水不生，神魂不安 人体内肾水充足，上济心火，涵养肝木，心神安宁，肝木升发有度，则寤寐有常。秋天肃降之气使万物丰收，收藏于冬季。秋气促进冬气收藏，同气相求，故人体内，肺气肃降亦助肾之收藏。肺金之气的收敛肃降使阳热下降收藏于肾水之中，阳与水合而生肾气，从而化生肾阴肾阳。肺金生肾水的实质是肺携带新血津液下纳入肾封藏促生肾之气[10]。《辨证录·咽喉痛门》中提到：“肺气清肃，自能下生肾水。”肺金之气收敛肃降对肾气的生成具有重要作用，无肺气之收敛肃降，则肾无所藏。如果肺气虚肃降无力，或肺热气逆或痰阻气机导致肺气肃降不能，则肾水不生。肾水亏虚，摄纳收藏功能失常，心阴无济，心火亢盛，肝血无养，肝阳上亢，神气外散，难以入内，神魂无所居而不安，故出现寤寐失常。

故在治疗上应注重肃降肺气以交通心肾、涵养肝木。肺虚致肾虚，肾虚致火旺，故补肺生水以制火，“补水火自静，补金水自通”。肺以肃降为顺，顺其性者曰补，故肃降肺气，肾水可生，如《辨证奇闻·卷五·膨胀》曰：“法必补肾水制肾火，尤宜补肺金，生肾水。”肺气肃降，亦可制约心火，使心之阳气下降于肾，心肾相交，肾得温化，肾精得生。肾水充足，上济心火，心火不亢，涵养肝木，肝气不逆，神魂得安，则寤寐正常也。

3 从肺气肃降论治不寐之治法方药

3.1 肺气亏虚，肺气不降，治当培土生金 肺气亏虚，不能进行有效的呼吸运动，呼吸表浅，则气机不能正常肃降下及于肾，或肺气亏虚，不能制约肝木，则肝气逆而向上犯肺，皆可致肺之肃降功能失常。土为金之母，肺气亏虚者当责之脾胃，脾胃虚弱，运化无力，土不生金则肺气亏虚，故可从补益脾胃之气着手，益气血生化之源而补益肺气。常用方剂如黄芪建中汤、四君子汤、紫菀汤之类，人参、黄芪、白术等益气温中，紫菀、杏仁肃降肺气，稍加麦冬、沙参兼顾肺阴。脾胃得补，培土生金而补益肺气，肺气充足，呼吸运动协调，则肃降有度。

3.2 肺阴不足，肺气不降，治当滋养肺阴 肺性喜润恶燥，肺阴为肺气宣降功能实现的基础，肺阴的濡养和滋润功能保证了肺宣降功能的正常发挥，又防止其太过[11]。肺为娇脏，易受病邪侵害，其喜润恶燥的特性亦决定了阳热燥气易伤其津液，津伤阴亏，肺内干燥，则宣降功能失常，引起肺失肃降。治疗上当注重补养肺阴，肺内阴津充足，湿润温和，可助肺气肃降。常用方剂如麦门冬汤。方以麦冬为君药，养肺阴，润肺燥，清肺热；人参益气助运化，使麦冬滋而不腻；紫菀、桑白皮肃降肺气，兼清肺热。肺阴得养，肺气得降，肺热得清，肺内阴津充足，肺得雾露之气灌溉温润，则功能正常，肃降有常。

3.3 痰热阻肺，肺气不降，治当清化痰热 肺之宣降，输布津液于全身，发挥濡养作用。肺之宣降失常，津液停而为痰，阻滞气道。脾胃运化失常，中焦痰浊内蕴，亦贮痰于肺。故痰是肺系疾病中常见的病理产物，痰浊壅阻于肺，郁而化热，则致痰热形成。痰热形成后，壅阻气道，阻碍肺气下降，且能耗伤肺阴，灼伤肺体，阻滞气机，导致气血津液运行失常，愈加影响肺气肃降[12]。痰阻与肃降功能失常相互为患，形成恶性循环。故治疗上当注重清化痰热助肺气肃降，肃降肺气以助津液输布，无生痰之由。常用方剂如清金化痰汤、越婢加半夏汤等，瓜蒌、半夏、黄连清化痰热，兼能肃降肺气，芦根、川贝滋补肺阴，桔梗、杏仁肃降肺气，痰热得清，肺阴得补，肺内清虚无邪，呼吸畅通，则肺气自然肃降有度。

3.4 肺热炽盛，肺气不降，治当清热除烦 肺热炽盛证的发生多与心火、胃热有关[13]。心为火脏，其性上炎，心肺经络相通，故心火炽盛易移热于肺。《温热逢源》曰：“盖肺中之热，悉由胃腑上熏”，阳明胃多气多血，多见燥热之证，肺与大肠相表里，胃肠相通，故阳明胃热多犯及于肺。心肺热盛致肺失肃降者，当清心肺之热，常用方剂为百合方之类，如百合地黄汤、百合知母汤。百合为肃降肺气之主药，方以百合清降心肺之热，宁心安神；地黄、知母清热除烦生津，以补阴液之不足。肺胃热盛者，当先清胃，乃釜底抽薪之举。方以百合知母汤加石膏等，石膏、知母可兼清肺胃之热。心胃之热得清，肺金不受火热灼伤，则肺气清肃正常。

3.5 肺气上逆，肺失肃降，治当肝胃同调 胃气不降及肝气上逆皆可导致肺气上逆，肺失肃降[14]。六腑通降皆赖于胃腑通降，胃气不降，大肠传导失常，循经上犯于肺，则可导致肺气逆而不降。肝气升发太过，上逆冲而犯肺，“木火侮金”，可致肺气肃降失常，肺气上逆。肺胃气逆时，当兼顾通腑气、降胃气[15]。可用宣白承气汤加紫菀、枇杷叶、百合之类，方以大黄、石膏通腑泄热，杏仁、瓜蒌、紫菀降肺化痰，百合、枇杷叶清热降肺，腑气得通，肺气得以肃降下行，肺气得降，助腑气下排糟粕，肺胃同调，清降兼施。肝肺气逆时，当肃降肺气以平肝逆，平肝潜阳以助肺降。治疗上可用天麻钩藤饮合百合地黄汤加桑白皮、地骨皮等，天麻钩藤饮平肝息风，补益肝肾，使肝气得平，肝阳得潜，百合地黄汤肃降肺气，助平肝逆，下生肾水，助潜肝阳，桑白皮、地骨皮清肺中邪热，助肺气肃降，肝气得平，肺气得降，阳热得清，则气机升降有常。

4 结语

盖肺为金，以肃降为顺，可使在上之阳气收藏于阴分，使阳入于阴，阴阳相交，阴阳和合，则安寐。阴阳为疾病之总纲，阴阳和，则百病不生。故肺的功能失常和失眠的发生密切相关。其既可通过影响营卫、气机运行，使营卫运行失常，气机逆乱而直接引起不寐；亦可通过五行生化制克影响心、肝、脾胃、肾，使心火上炎、肝气上逆、脾胃失和、肾水亏虚，终致神志失养而不眠。因此，肺失肃降是失眠发生发展的一个重要环节，从他脏论治失眠时应兼顾肃降肺气，辨证施治，必获良效。