刘沈林

（江苏省中医院，江苏南京210029）

近年来，我国大肠癌的发病呈快速上升态势，而欧美和邻国日本，由于防控措施的加强，遏制住了高发势头，发病率开始下降。如何通过科学的防治手段降低大肠癌的发病率，已受到医学界和社会的高度关注，其中最关键的环节，则是在其癌前病变阶段能够有效预防和阻断。在各种风险因素中，大肠腺瘤与大肠癌的发病无疑是关系最为密切的，约95%以上的大肠癌都是在腺瘤的基础上演变发展而来。因此，控制并积极治疗大肠腺瘤，可以认为是目前降低大肠癌发病风险最为重要的措施。

随着流行病学、分子肿瘤学、肿瘤基因等对腺瘤及其癌变过程的深入认识，以及结肠镜的临床广泛应用，已为中西医结合防治本病提供了有效手段。现代中医“治未病”思想，在内容和方法上有了很大发展，但中医药本身面对这一疾病的临床治疗问题，仍有很多要做的功课。笔者试以病证结合的观点，结合临床实践，谈谈如何发挥中西医所长，提高防治水平。

1 见微知著，癌前早防

1.1 大肠腺瘤的诊断与病理分型 所谓大肠息肉是指一切突出肠腔赘生物的总称。在病理学上，一般分为大肠腺瘤（又称腺瘤性息肉）、炎性息肉和增生性息肉。大肠腺瘤有组织结构和细胞学的异型性时，称为上皮内瘤变。依据腺瘤的结构组成分为管状腺瘤、绒毛性状腺瘤和混合型腺瘤，通过肠镜和病理检查，明确诊断并无困难，大约2/3的腺瘤发生在乙状结肠和直肠。

根据临床观察，很多大肠腺瘤并无明显症状，不少是在肠镜检查时被发现。少数病人可能会有便秘难解，或大便溏泄，或伴有腹部隐痛胀满，当腺瘤较大时，可夹有少量黏液及暗红色血液等肠道症状。

1.2 大肠腺瘤的复发与癌前病变 肠道息肉经内镜下切除后可再次复发，包括残留息肉的复发、新生息肉和遗留息肉的生长。国内研究表明，肠道息肉摘除以后，5年内再发生率约60%～80%左右，绝大多数是在原部位复发。息肉的发生与年龄有关，60岁以上的老人不仅检出率高，而且复发率也高。

大肠腺瘤是大肠黏膜腺体发生的真性瘤体，是具有癌易发倾向的癌前疾病，属临床范畴。癌前病变则是指容易发生癌的一组病理组织学变化，即伴有异型增生。两者在程度、性质和定义上是有一定区别的。腺瘤发生癌变的危险随腺瘤的大小、数量、绒毛状特征以及异型增生程度而增加，病理上常表现细胞突变和扩增。研究显示，以绒毛状腺瘤恶变率最高，绒毛管状腺瘤次之，管状腺瘤最低；多发性又比单发者风险增加；超过2cm的癌变率为6.8%～46%。凡大结节隆起，表面膨胀、凹陷，伴有周围皱裂形态变化者，其癌变风险较大。

1.3 大肠腺瘤的内镜下治疗规范 由于大肠腺瘤异型性结构及增生程度在腺瘤中分布不均，一经发现均应及时摘除。目前临床最简便有效的方法是结肠镜诊断治疗。一般＜0.5cm的腺瘤，直接钳除或圈套切除；0.5～1cm腺瘤，行内镜下黏膜切除术（EMR）治疗；1～2cm腺瘤，EMR治疗或行内镜下分次黏膜切除术（EPMR）；2cm以上腺瘤需行内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗。治疗前需采用肠镜下染色、内镜窄带成像术（NBI）或放大、超声内镜检查术（EUS）等辅助方法，仔细观察表面腺管或血管情况。当诊断为腺瘤或伴上皮内瘤变，以及早期癌变者，可权衡后行肠镜下切除。如癌变深度超过黏膜下层≥1000μm（SM2以上），或伴淋巴转移、分化程度差等，应选择外科切除手术。

2 中医学对肠道息肉形成的早期认识

中医文献最早提到“息肉”一词始见于《黄帝内经》，《灵枢·水胀篇》说：“寒气客于肠外，卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。”认为机体失调，气虚不荣，寒邪客居，久而凝滞，渐生变化，留着体内是息肉形成的原因。《说文解字》谓：“息，寄肉也。”指出“息”乃多余、盈出之意。古代所说“息肉”是否就是指现在的肠道息肉，有待考证。《内经》对息肉的认识，对我们可能有以下几点启发：一是正气不足，尤其是脾虚失运，这是内因；二是饮食因素或感受邪气，这是外因；三是息肉乃由正邪相搏的“恶气”渐变所致，是一种病理产物。临床所见，肠道息肉以中老年人为多，尤以50岁以后发病率逐渐增加。随着年龄老化，肠道蠕动功能减弱，排泄障碍迟缓，痰浊凝滞，可以看作是肠道息肉形成的重要因素。至于“息肉”的寒热属性，可因体质类型的不同而证候有所差异。临证辨治时大概也不能仅限于“寒气”致病一说。

3 基于中医临证实践的几点体会

从中医历代文献和方书记载中，均难以找到有专门针对肠道息肉治疗的方药，迄今西医也无有效的治疗药物。有学者通过辨证施治组方内服，或自拟验方保留灌肠，或开展动物实验探索机制，在中医药治疗肠道息肉方面做了一些有益的探索。然而相对于其他疾病，个人认为这方面的研究仍显不足。近年来，笔者临床接触该类疾病较多，每从病证结合的角度加以分析思考。所谓“病”是指诊断明确的腺瘤性息肉，所谓“证”是指患者有临床症状，并以此作为中医辨证用药的依据。采取药物与内镜治疗并进，内外兼治，以期消除或减少腺瘤复发，防止腺瘤异变成癌，达到癌前早防早治的目的。

3.1 “六腑以通为用”，重视肠腑通畅 《内经》曰：“六腑者，传化物而不藏。”有些患者由于排便困难，后经结肠镜检查发现有肠道腺瘤或息肉。长期排便障碍，体内代谢产物如痰浊毒素不能及时排出体外，久而凝滞成形。临床见有不少结直肠癌患者，诊断前也常有大便秘结或排泄不畅的症状，导致存在于大便中的致癌因子与大肠黏膜长期广泛接触，从而诱致生瘤癌变。

“六腑以通为用”，治疗必须重视通降腑气，润导肠腑，保持大便通畅，改善肠道蠕动功能，此对防治肠道息肉有积极意义。个人体会，临床常见有三种类型的肠道腺瘤性息肉伴有大便困难者，需要改善排便功能。

（1）肠腑燥结证。其特点是大便干燥硬结，二三日或数日一行，口干舌红。治法应润肠通便，可取麻子仁丸或五仁丸加减。药如生地、玄参、麦冬、生首乌、杏仁、枳实、槟榔、柏子仁、火麻仁、瓜蒌仁、郁李仁、黑芝麻等，必要时可用制军或生军。少数患者虽润也未必通，余常根据《内经》所谓“大肠者，热则闭，寒则泄”之启发，方中加入黄芩或川连一味，润中兼清，大便则易于通畅下行。

（2）痰气阻滞证。这是一类比较特殊但临床屡见不鲜的便秘证型，其特点是排便困难，甚或干结难解，脘腹胀满，舌苔淡黄腐腻或白而厚腻，脉濡滑。由于痰气阻遏，肠腑通降失常，治法当通阳泄浊，方用瓜蒌薤白半夏汤加减。叶天士称此法为辛滑通阳，我院已故著名脾胃病大家张泽生先生对此证治亦甚有经验，非一般润肠通便之法所能取效。药如全瓜蒌、薤白、桂枝、法半夏、陈皮、枳壳、莱菔子、川朴、决明子、火麻仁等。临证随大便通解之后，腹部胀满常随之松解。

（3）升降失常证。临床常见有肠道腺瘤性息肉已经摘除，一段时间大便通畅，但随后大便又艰滞难解，虽用泻药亦见效甚微。大便量少形细，或溏而黏腻，肛门常有坠胀感。舌苔薄白，脉濡细。这类证候一般是在中老年人脾肾两虚的基础上，气机升降失常，清气不升，浊气不降所致。治法宜补益脾肾、升清降浊。方选归芍六君子汤合济川煎（《世医得效方》）加减。药如炒党参、炒白术、茯苓、陈皮、木香、砂仁、当归、白芍、肉苁蓉、枳壳、炙升麻、怀牛膝等。

案1.蒲某，女，62岁，浙江人住南京。2014年4月17日初诊。

患者3年前结肠镜检查发现结肠多发性腺瘤 性 息 肉，分 别 为1.2cm×0.8cm、0.6cm×0.8cm、0.5cm×0.6cm等，病理为绒毛管状腺瘤伴轻中度异型增生。此后每半年或一年复查一次肠镜并摘除。就诊时询知有便秘病史二十余年，虽用各种中西药物治疗，但效果均不理想，腹部常有胀满感，步行锻炼也难以济事。2014年3月复查肠镜，结肠仍有多发腺瘤性息肉，最大者1.0cm×0.8cm，伴轻度异型增生。患者大便秘结，3～4日1次，腹部胀满，自服麻子仁丸、黄连上清丸等已无效果，需用开塞露帮助排便，颇为痛苦。舌苔淡黄厚浊腐腻，脉细。考虑痰气郁滞，湿浊极重。拟方通阳泄浊，降气疏腑。处方：

全瓜蒌15g，薤白10g，桂枝5g，法半夏10g，陈皮6g，枳实10g，厚朴10g，莱菔子15g，决明子30g，大腹皮15g，莪术10g，炙僵蚕10g，炮山甲10g（先煎），败酱草30g。14剂。煎服，每日1剂。

药后大便畅通，每日均能排软便一次，肚腹松快。后以上方略做加减间断服药，排便一直正常。2015年5月8日，再次复查肠镜未发现肠道息肉及异型增生。3.2 “脾贵在运”，及时调整运化功能 肠道病症每与脾的运化功能失常有关，肠道息肉常常可以见到以泄泻为主的病症存在。在肠癌患者的病史中，有排便习惯改变的不在少数，比如慢性腹泻就是很常见的症状之一。脾主运化，是人体消化系统的重要功能。张仲景说：“四季脾旺不受邪。”李东垣亦曰：“诸病皆由脾胃生。”脾为后天之本，脾虚不能化水谷为精微，反生水湿痰浊，聚而为害。

现代医学研究证实，人类的胃肠道存在丰富的淋巴组织，它是机体免疫功能的重要组成部分，含有T细胞和B细胞，能对抗原发生免疫应答。肠道分泌的免疫球蛋白，主要是IgA，它对人体免受从胃肠道途径来的细菌毒素侵犯起重要作用。因此，脾不仅主运化，而且还与人体抗病机能——免疫有重要关系。任何肿瘤的发生，必然存在正气不足的一面，中医认为“久泻脾虚”，治疗肠道腺瘤及其相关异型增生，健脾同样是重要方法。据笔者临证所见，对肠道腺瘤或息肉伴有脾虚久泻的患者，常有以下几种泄泻类型需要治疗时关注：

（1）脾虚夹滞证。经常性大便不成形或溏黏不爽，或伴有少量黏液。一般无腹痛腹胀，或仅有脐周不舒等，舌苔薄白腻，脉细。治法宜健脾运中，方取资生丸加减。该方的特点是不温不燥，其组方是在参苓白术散的基础上加有一味黄连和消导药，方证甚为合拍，治效理想。药如炒党参、生白术、淮山药、茯苓、炒扁豆、生苡仁、陈皮、木香、砂仁、川连、藿香、炒麦芽、焦山楂等。

（2）脾阳不振证。大便泄泻或完谷不化，腹部冷痛，舌淡苔白，脉濡细。治法温阳运脾，方选附子理中汤加减。药如炒党参、炒白术、制附片、炮姜、肉豆蔻、淮山药、炒苡仁、陈皮、木香、乌梅炭、炙甘草等。若兼腹痛绵绵不已者，可加肉桂、淡吴萸。

（3）脾虚气陷证。患者常有肛门坠胀的症状，大便溏黏不爽，解而不尽。肛门坠胀有两种情况：一是便秘燥结，腹部胀满或疼痛，偏于实证，法宜润肠通腑；二是年老体弱，便溏不畅，偏于虚证，乃清气不升，气机下陷所致。本文中所指以后一种为主。治法宜健脾升清，方用补中益气汤加减。药如炙黄芪、潞党参、炒白术、当归、白芍、炙升麻、炒柴胡、陈皮、木香、淮山药、炙甘草、干荷叶等。若见畏寒舌白，加炮姜、肉豆蔻；舌红苔黄，加黄芩、败酱草；小腹或少腹疼痛者，加炙五灵脂、九香虫。一般药后肛门坠胀症状能随之改善，病情好转。

案2.秦某，男，72岁，南京人。2017年8月13日初诊。

患者多发性肠道腺瘤性息肉经肠镜检查并摘除已4年余。腺瘤逐年由多变少，由大变小，但每年检查均有，一般在0.5cm～0.8cm左右，均为多发，无异型增生。患者苦于肛门坠胀，迄今十余年，每日坐立不安，唯躺卧时方舒，矢气频多，常夹稀粪喷出，十分痛苦。多年求治，其效甚微，因担心癌变，故思虑多忧。舌苔薄白，边有齿印，脉象沉细。分析其病机，认为中虚气弱，脾气不升使然。治宜补中益气，升举清阳。处方：

炙黄芪30g，炒党参15g，炒白术10g，当归10g，陈皮6g，炙升麻5g，炒柴胡5g，炙甘草5g，桔梗6g，淮山药15g，乌梅肉5g，莪术10g，炙僵蚕10g，石见穿30g。14剂。煎服，每日1剂，分2次服。

药后肛门坠胀感逐渐消失，大便成形通畅，腹部隐痛已少。复诊时仅在上方基础上略做增减，直至症状完全改善。2018年初，经肠镜检查未见肠道息肉，患者认为这是他多年来最满意的治疗效果。

3.3 “酸苦辛”法对肠道息肉的治疗作用 近年来，笔者常以乌梅丸加减治疗肠道腺瘤和息肉，收到一定效果。该方出自《伤寒论》，临床治疗蛔厥腹痛、下利泄泻有效。方中以乌梅独重为君，酸苦辛合法，杂味相投，药物配伍独特，能适应多种肠道疑难病症的治疗。乌梅味酸、性平，除安蛔、生津、止泻外，《冯氏锦囊》尤谓其能“蚀恶肉”。《疡医大全》记载：以乌梅、荔枝肉等分，捣烂敷贴，能使鸡眼软化脱落。另据临床报道，以乌梅为主与他药配伍，经鼻腔内给药，可使绝大多数鼻息肉消退。应用该方时尚需适当加减：舌红苔黄、口干口苦，“内热”偏重者，去附子、干姜、川椒，加黄芩、秦皮、败酱草；大便秘结，肠失润降者，加火麻仁、瓜蒌仁、制大黄；腹部胀满疼痛，气机壅滞者，加木香、槟榔、枳壳。

据美国的流行病学研究资料显示，腺瘤和结肠癌发生率较高的原因之一是肠道有较高的pH值，较强的碱性环境会使游离胆汁酸和其他潜在致癌物的浓度增高。乌梅味酸，对改善肠道内环境，消除息肉有益。乌梅丸的独特作用，除乌梅独重外，还在于有苦寒与辛温药物的相佐。临床若见有部分无症状可辨的患者，可参用乌梅丸法施治。

案3.皮某，男，54岁，南京人。2012年6月26日初诊。

患者1年前因排便困难，经外院结肠镜检查，发现肠道有大小息肉数十枚，病理诊断为直肠管状—绒毛状腺瘤，部分腺体中—重度异型增生。一年内已先后5次经肠镜下摘除，并服中药百十剂。但腺瘤性息肉反复发作，屡摘屡长，切而不尽，并伴有腹部冷痛作胀，大便溏薄夹有黏液，排出不畅，每日排便2～3次，十分痛苦。舌质偏红，苔薄白，脉细弦。予乌梅丸化裁，处方：

炙乌梅30g，川连3g，炒黄柏10g，制附片5g，炮姜3g，肉桂（后下）3g，川椒3g，炒党参10g，当归10g，木香10g，槟榔10g，莪术10g，炙僵蚕10g，败酱草30g。14剂。每日1剂，分2次服。

药后大便渐成形，腹痛减轻，黏液已少。原方再加炮山甲10g，继服。后每月来取药1次，守方不变。连续服药3个月，大便正常，症状消失。2012年9月27日肠镜复查：肠道未见息肉，病理检查无异型增生，诊断为慢性直肠炎症。后经随访，患者每年复查肠镜1次，迄今未见腺瘤性息肉复发。

4 结语

肠癌癌前病变所涉及的病种除大肠腺瘤外，还包括腺瘤病、炎性肠病相关异型增生等。流行病学显示，相比较而言，大肠腺瘤无疑是发病率最高、患癌风险最大的一类疾病，引起中西医防控领域的高度重视是必然的。虽然中医不能替代结肠镜检查和镜下治疗，但中医药也并非无用武之地，通过口服或者肠道保留灌肠给药，有其自身的治疗特色，对于积极改善肠道症状，提高抗病机能，抑制腺瘤复发，确有积极意义。

笔者从事临床为主，对实验研究体会不多，也没有总结出对腺瘤有独特疗效的单方、验方。有几味中药，是笔者在辨证处方中常常使用的，例如：莪术、炙僵蚕、炮山甲、炙乌梅、败酱草、石见穿等，有待进一步总结研究。动物实验和人体治疗毕竟差距较大，现代医学对腺瘤发生的机制，目前也并不完全清楚。因此，从中医药物治疗角度来看，临床研究和基础实验，既重要而且路还很长。

定期肠镜检查，及时摘除肠道腺瘤，应该看作是在当前中西医结合肿瘤防治条件下，中医“治未病”思想的延伸和发展，有效而重要。与此同时，在临床诊疗中还需积极普及肠镜检查，力求降低我国日益趋高的肠癌发病态势。

另外，饮食因素对腺瘤的形成同样具有影响，要求人们注意日常的生活方式和饮食结构，比如限制高脂肪肉类，多摄入含膳食纤维的蔬菜、水果，少饮酒、多步行等，这些对预防腺瘤和肠癌的发生均有裨益。