周平平 姜 茜

（河北中医学院研究生院，河北石家庄050091）指导：王彦刚

背热是指背部感觉发热的一种症状，后世有称胸背热、项背热者。《医学入门》则称背热[1]。王彦刚教授享受国务院特殊津贴，国家重点学科带头人，从事临床工作近30年，对背热颇有见解。王教授认为背热的核心病机为阴虚，病位在肾，与肺、脾密切相关，但病性虚实夹杂，病因病机包括阴虚、阴虚兼气滞血瘀、阴虚兼湿热中阻、阴虚兼外感风邪、阴虚兼肺部郁火。王教授在临床治疗中四诊合参，辨证施治，屡获良效。笔者有幸跟随王教授侍诊，感悟颇多，现将王教授治疗背热经验探析如下，以供借鉴。

1 阴虚为背热之核心病机

王教授认为背热产生的根本原因为阴虚。阴虚成因多由热病之后，或杂病日久伤耗阴液，或因五志过极、房事不节、过服温燥之品等使阴液暗耗而成阴液亏少，机体失去濡润滋养物质所致。阴不制阳，则阳热之气相对偏旺，虚火上炎而生内热。《景岳全书·火证》云：“阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火。”肾主一身之精，为元阴元阳之根本。王肯堂认为，肾藏精而主骨，精属阴，阴虚则精不足，阴虚生内热[2]。《素问·逆调论》云：“肾者水藏，主津液。”若肾之阴阳水火平衡失调，就会出现阴虚阳浮，失约之火上升，无根之火外越[3]。足太阳膀胱经走行于背部脊柱两侧旁开1.5寸，足少阴肾经与膀胱经互为表里。肾经贯脊属肾络膀胱，是肾脏的重要“经隧”[4]。当失约之火、无根之火循经上炎则引起背热。因此肾阴虚是背热的根本病因。王教授认为，背热的病位在肾，与肺、脾密切相关，“肾阴虚”虽为背热之本，但并非独立存在，在阴虚的基础上还掺杂湿热、瘀血、郁火、外感风邪，病性虚实夹杂，在临床中当辨证施治。

2 治背热之基本方药

王教授认为肾阴虚为背热的根本，在立方中常以青蒿鳖甲汤合清骨散加减。

青蒿鳖甲汤始见于清代叶天士《临证指南医案·卷五·温热·热陷血分王案》，温病学家吴鞠通著《温病条辨·卷三·下焦篇·风温》条文十二记载：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之”，方药组成：“青蒿、鳖甲、细生地、知母与丹皮”，主治温病后期，邪伏阴分证。病机一般认为“热自阴来”，制方精巧，辨证精妙，为治疗温病后期阴虚邪伏之著名方剂[5]。方中鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴以退虚热，能入络搜邪；青蒿苦辛寒而芳香，清热透络，引邪外出，共为君药，两药配伍“有先入后出之妙”。青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也（《温病条辨》）。生地甘凉，滋阴清泻阴中浮火，助青蒿清透阴分伏热，使火退阴自生，为佐药。诸药合用，清热、透邪、滋阴三者并施，标本兼顾，共奏养阴透热之功[6]。

《证治准绳》《杂病源流犀烛》《兰室秘藏》等书都有清骨散一方，但三方虽然名同，而药物组成及证治迥异。明代王肯堂《证治准绳》中的清骨散，其作用为清虚热、退骨蒸，故以“清骨”命名[7]。方药组成：“银柴胡、胡黄连、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草”，主治阴虚内热，虚劳骨蒸。病机为阴虚火旺，热伏阴分，内灼上炎外蒸，且火势较甚而有外发之机，治宜清降与外透并行兼以养阴。方中银柴胡甘苦微寒，善退虚热而无苦泄之弊，《本草正义》言其“退热而不苦泄，理阴而不升腾，固虚热之良药”，“热在骨髓，非银柴胡莫疗”，为君药。胡黄连入血分而清虚热，知母滋阴泻火而清虚热，地骨皮降肺中伏火，凉血退蒸，三味共清阴分之虚火，善治潮热骨蒸，为臣药。秦艽苦辛微寒，退虚热而除骨蒸；青蒿苦辛寒而芳香，善透伏热而退骨蒸；鳖甲咸寒，既能滋阴潜阳，又可引药直入阴分以清虚热，

与上二味共为佐药。少用甘草调和诸药，并防苦寒之药损伤胃气，为佐使药。本方汇集大队清热除蒸之品，重在退热除蒸，兼以滋养阴津，则火炎阴亏之证可瘳。《证治准绳》云“专退骨蒸劳热”，故名“清骨散”。青蒿鳖甲汤、清骨散二者皆为清虚热良方，故王教授临证治疗背热常以此二方为主方进行辨证加减，屡获良效。

3 背热之兼杂病机及治疗

3.1 阴虚兼气滞血瘀 气有余便是火，气为血之帅，气郁则易引起血瘀，血瘀日久则发热。《医门法律》云：“血瘀则新血不生，并素有之血，亦瘀积不行，血瘀则荣虚，荣虚则发热。”反过来，瘀血又可以引起气机不畅，二者互为因果。《灵枢》云：“营卫稽留于经脉中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”瘀血致使气血津液运行不畅，久而久之，郁而化火。郁火循经络、俞穴而反射在背部则引起背热，郁热日久伤阴。此时王教授常以青蒿鳖甲汤为底方合行气活血药，如枳实、厚朴、地龙、苏木等；若患者阴虚较重，加用女贞子、旱莲草，二者构成二至丸；若患者肝郁气滞较重，则加柴胡、青皮、香附、陈皮等；若患者虚热扰心失眠，则加百合、茯神、合欢皮、首乌藤、炒酸枣仁、生龙骨、生牡蛎等。

3.2 阴虚兼湿热中阻 虚热伤及脾胃则脾失运化，胃失和降。脾与胃互为表里，脾主运化，胃主受纳、降浊，脾主为胃行其津液也。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”脾失运化则水湿停聚，脾喜燥恶湿，湿邪困脾则脾胃虚弱。脾虚则运化不利，津液停聚而为痰饮。《诸病源候论·虚劳病诸候上》曰：“痰饮既可以阻碍气血运行又可以使水湿不运，郁而生热，湿热共同致病。”张仲景云：“湿家之为病，一身尽热。”《脾胃论》云：“湿能助火，火旺，郁而不通，主大热。”湿热闭塞，阻滞气机，抑遏阳气，使之郁而生热上冲，冲至背部，则引起背热。此时王教授常以青蒿鳖甲汤合清骨散并配合清热解毒、健脾化湿之药，如茵陈、黄芩、黄连、生薏苡仁、败酱草、茯苓等。若患者伴有烧心反酸，则加石膏、浙贝母、海螵蛸、瓦楞子等；若患者嗳气不舒，则加竹茹、半夏等；若患者伴有食积，则加炒槟榔、炒莱菔子、紫苏梗等。

3.3 阴虚兼外感风邪 督脉走形于人体背脊部，主脊，《难经·二十八难》云：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”督脉是人体奇经八脉之一，调节气血，六条阳经与督脉交汇于大椎，督脉总督一身之阳气，被称为“阳脉之海”。《庄子·养生主》曰：“缘督以为经，可以保身，可以全生，可以养亲，可以尽年。”督脉脉气透达，脊髓、督脉与脊柱互根互利，共同构成人体的重要核心[8]。《外经微言》称督脉为河车之路[8]，即督脉是输注肾中精气的道路，虚人易感受外邪，所以风邪致病极易引起督脉运行不畅，郁而化火而生背热。此时王教授在清虚热的同时清外邪，常加用荆芥、防风、葛根、川芎、金银花、连翘等。

3.4 阴虚兼肺部郁火 肺居上焦，背为肺之分野，清代医家王清任对于肺脏有如下认识：其曰“肺两叶大面向背，上有四尖向胸，下一小片亦向胸”。古人云：肺肾同源。肺主行水，为水之上源；肾主水液代谢，为水之下源，肺脏与肾脏之间互滋互生，金能生水，肺阴充足，输精于肾，使肾阴充盛，保证肾的功能旺盛。水能润金，肾阴为一身阴液之根本，肾阴充足，循经上润于肺，保证肺气清宁，宣降正常。故曰：“肺气之衰旺，全恃肾水充足，不使虚火炼金，则长保清宁之体”（《医医偶录》）。肾阴虚，虚火上炎，虚热灼肺，累及肺金则背热。如《医学入门》云：“背热属肺，肺居上焦，故热于背。”肾气所蒸化及升降的水液，有赖于肺气的肃降作用而下归于肾或膀胱。肺气肃降失常，则易引起大便不通，小便不畅。王教授认为一要清二要通，给邪以出路。常将滋肺阴、清虚热合通便药物同用，如沙参、麦冬、五味子、百合、火麻仁、瓜蒌等。

4 典型病例

唐某，男，83岁。2017年11月10日初诊。

主诉：后背烧灼感半年。现主症：后背自觉灼热，无压痛，自测体温正常，纳可，寐欠安，大便干、难解，2～3日一行。小便可，舌暗红、中有裂纹、苔黄腻。中医诊断：背热；辨证为阴虚内热。治法：滋阴清热。方选青蒿鳖甲汤合清骨散加减。处方：

沙参30g，青蒿30g，地骨皮15g，银柴胡9g，胡黄连3g，夜交藤15g，合欢皮15g，生龙齿20g（先煎），生地15g，丹皮12g，鳖甲15g（先煎），五味子10g，百合30g。7剂。日1剂，分早晚2次温服。

2017年11月17日二诊：患者诉后背灼热感明显减轻，纳可，寐欠安，入睡困难，大便日1次，质偏干，舌暗红、中有裂纹、苔薄黄腻。上方胡黄连改为5g，加茯神30g。7剂。日1剂，分早晚2次温服。守方加减1个月后诸症好转。

按：本案患者年事已高，肝肾已亏，虚火循经上越于肺，灼伤肺金，真阴暗耗，金水不足，不能下降于肾，金水不能相生，阴虚则内热。肺主宣发肃降，肺阴不足，则津液无法宣降至大肠，肠道津亏则大便干燥；虚火扰心，心主神志故夜寐欠安；虚火上炎灼伤津液则舌质有裂纹。方中以青蒿、地骨皮、鳖甲、银柴胡、胡黄连等清虚热，滋阴潜阳为君；沙参、百合、五味子皆入肺经以滋肺阴为臣，肺阴充足，则津液得以下布，肠道津液得以补充，大便改善；生地、丹皮滋阴凉血除蒸，夜交藤、合欢皮、生龙齿安神，共为佐使。君臣佐使共奏滋阴清热之功。二诊患者背热明显好转但入睡困难，故加大胡黄连剂量以清余热，加茯神以养血安神。守方加减1个月后诸症好转。