王 平 张丽娜

1 南昌市第五医院手足显微外科，江西 南昌 330001

2 南昌大学第一附属医院儿科，江西 南昌 330006

四肢血管损伤是外科常见的严重创伤性疾病[1]。四肢血管损伤主要是由于车祸伤、坠落骨折伤、火器枪弹伤以及严重挤压伤等因素造成，其中又以车祸伤、坠落骨折伤最为常见[2-3]。尤其是近年来随着我国工业化程度的不断发展，现代化的交通工具和高楼大厦逐渐增多，由交通事故及高空坠落引发的四肢主干血管损伤的发生率也呈逐年上升的趋势[4-5]。四肢血管损伤患者病情严重，若不能及时有效治疗，肢体血液循环被破坏，长时间失去血供可能会造成肢体的坏死、伤残，影响患者日后的生存质量，甚至直接威胁患者的生命安全[5-6]。因此针对四肢主干血管损伤患者，一旦确诊后应立即进行外科手术治疗以恢复肢体血运，减少伤残率。血管移植术治疗血管疾病的主要方法之一，通过人工血管或者自体血管的移植能重建肢体血液循环[7-8]。本次研究选择2014年1月至2017年1月期间本院收治的49例四肢主干血管损伤患者作为研究对象，采用血管移植治疗取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2017年1月期间本院收治的49例（62条）四肢主干血管损伤患者作为研究对象，其中男性31例，女性18例，年龄18～59岁，平均年龄（36.8±3.4）岁，受伤至就诊时间0.7～5 h，平均受伤至就诊时间（2.7±0.5）h。致伤原因：车祸骨折致伤29例、高空坠落致伤10例、机器绞压致伤5例，电锯致伤3例，枪击致伤1例，金属异物刺入动脉致伤1例。血管损伤部位：肱动脉肱静脉损伤15条，腘动脉静脉10条。腋动脉损伤11条，股动脉股静脉损伤13条，手指动静脉缺损6条，手掌动静脉缺损7条。文化程度：小学及初中学历15例，中专及高中学历20例，大专及以上学历14例。其中合并骨折脱位13例，合并休克9例，合并脏器损伤4例，合并周围神经损伤7例，合并感染5例。

1.2 手术方法

49例患者在入院后均仔细查体并进行积极对症治疗，控制出血，对于已发生休克或者有休克征兆的患者应积极纠正休克。对于合并有骨折的患者应先行骨折内固定或支架外固定术。严格消毒手术区域，切除已损伤的动脉血管及静脉血管段，并根据主干血管的损伤程度、缺损长度及管径大小，制定不同的血管重建方案，选择适宜的材料在血管损伤4 h内进行血管重建。自体大隐静脉移植修复术：为避免影响患肢的静脉回流，故选择切取健侧的大隐静脉，并注意选择与损伤血管直径相近的静脉血管，并注意保留一定的筋膜组织，然后结扎静脉的小分支[9]。将切除的大隐静脉采用肝素盐水冲洗进行肝素化，彻底清洗损伤的血管处，并剔除周围的坏死组织，接着进行血管移植，吻合时应按照显微外科血管吻合技术，采用6-0号或者7-0号Prolence无损失缝针行内膜外翻缝合的方式进行连续吻合，吻合缺损动脉时需倒置移植静脉远近心端，先吻合近心端，再吻合远心端。吻合缺损静脉则直接按原方向吻合，并先吻合远心端，再吻合近心端。自体腕掌、背侧静脉小血管移植术：选取腕掌、背侧静脉的移植血管时应选取患肢同侧的浅表血管，并以不影响其远端血液循环为原则[10]，另外注意保持移植血管的远近两端血管口径与缺损血管口径一致。移植血管切取后应使用浸有1%普鲁卡因的湿纱布进行包裹，然后进行血管移植吻合。注意不要张力、不要扭曲血管，不可钳夹损伤血管内膜。人工血管移植修复术：人工血管移植修复术适用于直径在3 mm以上的血管，根据缺损主干血管管径的大小，选择适宜内径大小的人工血管进行桥接，注意排除血管腔内的空气，并绕开病症区，在手术显微镜下采用6-0号或者7-0号Prolence无损失缝针进行连续内膜外翻缝合血管操作，以提高吻合的准确性，并同时修复损伤的神经肌腱。术中若发生血管痉挛，可在血管四周注射利多卡因以解除血管痉挛[11]。在术后常规给予“三抗”治疗，注意观察肢端血运，警惕血管危象发生，并观察肢端的肿胀情况，对于缺血时间过长者为避免血运重建后发生肢体骨筋膜室综合征，应行骨筋膜室切口减压术。观察患者四肢血管损伤的治疗效果。

2 结果

49例患者中37例（47条）采用自身血管移植，12例（15条）采取人工血管移植。无死亡病例，2例被截肢，其中1例因肢体严重感染，发生气性坏疽而截肢；1例股动脉高位损伤患者在行自体大隐静脉血管移植术重建血运循环后的第2天发生急性肾衰竭，并发肢体骨筋膜室综合征而进行截肢。人工血管移植患者中有2例发生感染，后行股浅-腘静脉原位置换。其余47例肢体存活，肢体血液循环恢复正常，多普勒超声检查显示血管通畅良好，没有发生肾功能衰竭、血栓形成等严重并发症。术后2例患者出现血管危象，经手术探查修复后患肢成活。13例骨折脱位患者取出内固定物或外固定支架。随访12～24个月，6例患者远期发生不同程度的患肢缺血挛缩。44例患者肢体功能基本恢复正常，2例周围神经功能恢复不完全，1例遗留下肢跛行及髋部活动度下降。

3 讨论

四肢血管损伤是常见的血管疾病，患者病情严重，需及时进行诊断和治疗，恢复患肢的血运，防止患肢坏死，避免造成截肢、死亡等严重后果[12]。正常情况下，四肢血管损伤的诊断并不困难，根据患者患肢血管的损伤部位，出血量及麻木疼痛情况，再结合实验室检查一般即可确诊[13]。但如果患者伴有循环衰竭或者闭合性钝性伤时，往往难以明确诊断，尤其是高能量损伤引发闭合性骨折患者应考虑血管损伤的可能[14]。及时重建患肢血液循环是保肢成功的关键所在，研究发现患者血管受伤后第一次通血时间直接影响肢体的保留成功率及术后功能恢复情况[15]。一般认为，从血管损伤至肢体血运重建的安全时间不宜超过6 h，6 h内截肢率控制在3.0%～7.0%[16]，而损伤时间过长，损伤远端的肌肉组织会因为缺血发生变性坏死，血运重建成功的可能性降低，导致截肢率明显提高。因此患者一旦确诊后，应立即进行手术治疗修复损伤血管，对于高度疑似四肢血管损伤的应仔细检查血管功能，尤其是股动脉或腘动脉患者，在无法确诊的情况下应及时进行手术探查。对于损伤时间较长的患者，由于四肢主干血管损伤仍存有微弱的侧支循环，损伤远端还有部分血管开放，能为主干血管复通提供一定的有利条件，因此仍可尝试血管修复[17]。本次研究患者均在血管受损后的5 h内进行治疗，手术效果良好。

血管移植是治疗血管损伤的有效治疗方法，但需明确其手术治疗的适应症。对于血管受损残端经修剪后，两端的血管缺损距离超过2 cm以上的患者以及动脉侧壁断裂伤，经修补后管腔狭窄小于1/3～1/2的患者应行血管移植治疗[18]。目前临床常用的血管移植材料包括自体动脉、自体静脉以及人工血管。其中自体动脉来源有限，且对自身供区的牺牲较大，因此临床应用受限。大隐静脉是应用较多的自体静脉，它是人体全身最长的浅静脉，取材方便且抗感染力强，另外其柔软易弯，具有一定弹性，在移植到动脉后，血管壁受到动脉高压的冲击会发生管壁增厚，纤维形成等形态学改变。且临床实验数据表明大隐静脉平均口径在4 mm左右，通畅率高，是中小口径血管损伤首选的理想移植物[19]。对手掌、指部小血管损伤患者则适宜选用掌背静脉、腕掌部静脉的小血管作为血管移植物。人工血管与人体组织的相容性良好，且不易发生腔内凝血，因此术前无需预凝，且对人体的副作用较少。另外其在人体内能保持较好的强度，近年来在临床也逐渐得到应用。经临床研究发现，人工血管的适用范围主要包括：⑴高位股动脉或髂外动脉等较大血管损伤（直径≥3 mm），静脉口径较小不适宜移植桥接；⑵血管损伤长度较大，可用的自体静脉长度不够；⑶患者血管受损严重，时刻威胁患者生命安全，需立即重建血运者[20]。本次研究中47例患者肢体存活，血管通畅率高，表明掌握血管移植适应症，严格按血管外科显微吻合技术进行血管重建，能获得良好的治疗效果，与田小宁等[21]的研究结论一致。本次研究中有2例患者被截肢，1例因为在术后第二天因发生骨筋膜室综合征和急性肾衰竭，1例因为严重感染发生气性坏疽。因此在行血管移植术后应加强血管抗感染治疗，并注意观察患肢的颜色温度、肿胀程度及血管搏动情况，一旦发现血管危象应及时行血管探查手术，对于重建血运时间较久的患者还应警惕骨筋膜室综合征的发生，发现肢体肿胀明显的患者一经确诊后应立即行骨筋膜室切开减压[22]。

综上，四肢主干血管损伤患肢采用血管移植方法治疗的保肢成功率高，能较好地恢复患肢血运，且术后血管通畅率高，在明确血管移植指征后，应尽早行血管移植修复治疗，并做好血管防感染工作，积极行骨筋膜室切开减压。