王雪钢 白 斗 武少辉 张效杰 高 林 蒋岚杉

绵阳市中心医院血管外科，四川 绵阳 621000

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是指血液在下肢深静脉不正常的凝结，临床中发病率呈上升趋势，同时静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是国内最常见的血管疾病之一，排第三位，漏误诊率约80%。有起病急、病情重的特点，如不及时诊断和处理，患者可因血栓脱落造成肺栓塞（pulmonary embolism,PE），威胁生命，特别是在骨科患者中发病率更高[1]。Mauriello A等[2]认为血浆中D-二聚体含量增多表明体内有血栓形成及溶解的发生，通常健康人血不含有D-二聚体，目前常将血浆D-二聚体测定作为诊断的辅助指标，对DVT或PE的诊断意义重大，在急诊科多种疾病的鉴别诊断中扮演着日益重要的角色。笔者对2016年7月至2017年12月的57例DVT患者进行对比研究，通过病史特点同时结合Wells评分，探讨D-二聚体对DVT的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

57例患者中男性27例，女性30例；年龄29～81岁，平均年龄60.46岁；病程6 h～2个月（发病到就诊时间）；病变位于左下肢32例，右下肢20例，双下肢5例；中央型28例，混合型17例，周围型12例；Wells评分[3]1～4分，平均2.84分。入院时随机分为2组，A组28例通过测定D-二聚体值结合病史作出初步诊断，最后再经彩超证实诊断；B组29例通过彩超及病史作出诊断。2组在性别、年龄、及Wells评分上比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：⑴突发下肢肿胀的患者（＜14 d）；⑵入院前未作相关生化及物理检查；⑶年龄≥18周岁。排除标准：⑴患者因其他疾病或情况在使用抗凝、溶栓药物；⑵有明确的心功能不全、低蛋白血症等非血管因素导致的下肢肿胀；⑶有严重感染、风湿免疫性等导致D-二聚体升高的疾病；⑷既往有DVT病史。

1.3 仪器与方法

D-二聚体测定采用日本Sysmex CA500全自动血凝分析仪，测定结果由本院检验科完成，D-二聚体≥500 ng/ml为阳性；彩超采用仪器型号为PHILIPS-HD11。所有患者在入院后3 h内完成检测或者检查。

A组：先行Wells评分及D-二聚体检测，然后完善下肢血管彩超明确血栓诊断；B组：所有患者先行Wells评分及下肢血管彩超明确血栓诊断，然后补充完善D-二聚体的检测。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件包进行分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组通过病史结合D-二聚体初步诊断下肢DVT 28例，最后通过下肢血管彩超确诊28例；B组通过病史结合血管彩超全部诊断为DVT，后检测D-二聚体均提示升高（≥500 ng/ml）。A组诊断率100%，B组100%。2组诊断准确率比较差异无统计学意义（χ2＝0.028，P＞0.05）。

3 讨论

目前对DVT的诊断基本上遵循中华医学会外科学分会血管外科学组制定的DVT的诊断和治疗指南[3]，即DVT可能性评估—D-二聚体检测—下肢静脉超声检查的模式，得出最后诊断。但是在彩超作为最后诊断依据依赖于仪器及医务人员的水平，在某些基层医院或特殊情况下（患者不能移动、病情严重等）受到了一定的限制，同时也在一定程度上受限于工作时间（有的医疗机构夜间、周末节假日不能常规行血管彩超）。充分的临床评估结合实验室指标能得出有效诊断对此类患者及基层医院的医务工作者有重要意义。同时需要注意的是单独应用D-二聚体或Wells评分预测DVT容易引起误诊，DVT的假阳性率升高[4]。由于D-二聚体受多种因素影响，使其敏感性高、特异性有限，所以笔者强调在充分对其临床症状进行相关评估后再结合D-二聚体才能体现其诊断的重要价值，D-二聚体的检测并不能完全替代下肢血管彩超。

D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶作用后的终末产物，血浆中D-二聚体是代表体内凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物[5-6]。其质量浓度的增加可作为体内纤溶亢进的标志，但D-二聚体同时具有高敏感性，特异性较差的特点。D-二聚体检测结果为阴性（低于临床界值）时，结合低、中危险度评分，可用于VTE的排除性诊断，对于低预测概率的人群结合D-二聚体检测阴性，可排除下肢远端深静脉血栓的诊断，其预测值达99%；D-二聚体检测结果为阳性（高于临床界值）时，则需应用影像学检查进一步评估VTE的可能性，在血栓定性及分期诊断中具有重要意义，可为临床治疗及观察提供数据[7-8]。但是D-二聚体的动态监测可以提高DVT的早期诊断的准确性和可靠性[9]。

结合本研究结果可知，在病史体征明确的情况下，再加上Wells评分系统的评分，结合D-二聚体值作出的诊断与彩超得出的诊断具有同样的临床价值，2组最后诊断率均为100%。本研究强调在病史体征明确的基础上，如必须有患肢肿胀、胀痛、Neuhofs或Homans征阳性，同时Wells评分≥1分（临床可能性中度以上），然后还需要排除其他的可能性诊断，才能直接通过D-二聚体值做出诊断。如没有病史及体征的支持，不建议用D-二聚体检测值直接作出肯定性的诊断，只用于排除性诊断。

张矛等[10]认为危重患者不宜搬动，在无床旁的影像学检查条件的情况下，结合临床表现和D-二聚体阳性结果可初步诊断急性DVT及急性PE。朱兵等[11]的研究结果表明，血浆D-二聚体水平检测对急性期DVT的诊断具有高度敏感性，D-二聚体可作为诊断急性DVT的特异性指标。通过D-二聚体检测而不需要血管彩超来诊断下肢深静脉血栓（DVT），尤其适用一些特殊情况，特别适用于急性期（发病小于14 d）的患者，比如周末夜间或其他不能做彩超检查时；患者病情十分危重、不宜轻易移动，以避免栓子脱落，需要病情稳定后再行彩超检查的情况时。这种办法显然就成为有效诊断的途径之一，避免诊断不及时延误治疗目前D-二聚体的临床应用得到越来越多的重视，也体现了重要临床价值。所以，D-二聚体的检测成为在排除和诊断静脉血栓栓塞症与非静脉血栓栓塞症的重要工具之一[12]。

所以，笔者认为对于急性下肢肿胀（＜14 d）的患者，经过临床评估后，高度怀疑DVT时（Wells评分≥1分），可以在D-二聚体的辅助检查下做出下肢深静脉血栓（DVT）的诊断，进而给予相应的专科治疗；尤其适用于某些基层医院或者患者不宜搬动的情况，也适用于夜间或者周末等特殊情况。

但本文存在样本量较少，需要更进一步大样本的系统研究。