武 宁 张 华

内蒙古乌兰察布市中心医院心外科，内蒙古 乌兰察布 012000

心脏肿瘤是位于心脏腔室内或心肌组织内的肿瘤，临床上心脏肿瘤较为少见，常分为原发性和继发性两大类，原发性心脏肿瘤可分为心脏黏液瘤、非黏液瘤原发性良性心脏肿瘤、原发性恶性心脏肿瘤，其中以心脏黏液瘤最为常见[1]，对患者的生命造成了巨大的威胁[2-3]；继发性心脏肿瘤是由其他部位恶性肿瘤通过淋巴、血行转移或邻近组织恶性肿瘤直接侵犯心脏而产生的。心脏肿瘤确诊后，为避免出现严重并发症及改善或消除患者临床症状，应积极、及时进行肿瘤切除，即使是难以治愈的恶性肿瘤，手术切除都可能显著延长患者存活时间或缓解患者痛苦。本次研究目的在于观察并探讨体外循环心内直视手术治疗心脏肿瘤的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年4月至2017年12月期间26例本院收治的经体外循环心内直视手术治疗心脏肿瘤患者的临床资料，其中女性19例，男性7例，年龄40～68岁，术前患者常见劳力性呼吸困难、头晕、气短，查体常可闻及心尖部的“肿瘤扑落音”，杂音随体位改变，胸部X线常示：肺静脉淤血、心影增大，心脏超声可以提供肿瘤大小、形状、生长与附着部位。

1.2 心功能分级

I级：患者患有心脏病，但体力活动不受限制。平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。II级（轻度心衰）：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般的活动可出现上述症状，休息后很快缓解。III级(中度心衰)：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于平时一般的活动即引起上述症状，休息较长时间后方可缓解。IV级(重度心衰)：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。术前患者心功能Ⅱ级9例，Ⅲ级17例。

1.3 治疗方法

所有患者均行体外循环心内直视手术治疗，患者取平卧位，采用胸部正中开胸，纵行切开心包，迅速建立体外循环，所有患者均经右心房-房间隔径路完成手术，术中应尽量防止肿瘤破裂，在心脏停跳前，尽可能避免搬动及挤压心脏，手术切除范围均包括肿瘤、瘤蒂及瘤蒂附着的房间隔或心内膜组织周围约0.8～1.0 cm的区域，切除肿瘤后鼓肺排出左右肺静脉内可能遗留的肿瘤碎块，并用大量生理盐水彻底冲洗心腔，同期行二尖瓣机械瓣膜置换术患者6例，行三尖瓣成形术患者9例，术后房间隔缺损多用自体心包补片修补，防止术后心房容量过小。术后处理与其他体外循环下心内直视手术相同，严格控制输液量及输液速度，积极强心、利尿、扩血管的对症治疗，并注意维持患者体内电解质平衡。

2 结果

全组患者手术治疗后效果明显，临床症状基本消除，无严重并发症出现，术后评估心功能I级者6例，心功能II级者11例，心功能III级者9例，患者心功能较术前均明显改善，住院及随访期间无死亡病例，术中发现均为黏液瘤（术后病理已证实），术后并发症多以心律失常（多为室上性心律失常）较为常见，术后随访1～2年，均无复发患者。

3 讨论

心肌细胞均为终末分化细胞，在人出生后不再分裂增殖，数量保持不变，已经高度分化，只具有特定功能，没有DNA、RNA复制出错的机会，故心肌细胞的原发肿瘤极其少见。加之心脏本身对恶性组织增生具有一定的抵抗性，因此在临床上，心脏肿瘤是一种相对少见的疾病，相关资料示良性肿瘤占心脏肿瘤的75%～90%，而良性肿瘤中黏液瘤最常见，约占50%，其次为横纹肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、乳头状弹性纤维瘤、畸胎瘤等；恶性心脏肿瘤中约95%为肉瘤。少数心脏肿瘤为具有潜在性生长和转移能力的恶性肿瘤。心脏肿瘤的好发年龄为31～60岁[4]，本组患者年龄与文献报道相近。

心脏肿瘤的临床表现主要取决于肿瘤所在部位和大小，生长速度、脆性和侵袭性也是决定临床症状的重要因素[5-6]。患者早期常无症状，进展期可能出现非特异性症状：⑴阻塞血流及干扰瓣膜功能；⑵局部侵犯引起心律失常或心包积液；⑶由肿瘤碎片或周围血栓引起冠状动脉、视网膜、大脑栓塞；⑷全身症状如呼吸困难、头晕、气短、胸痛、体重减轻等；⑸如果心脏外的恶性肿瘤出现心脏方面的症状或体征，可能继发侵害心脏。

心脏肿瘤常引起心内梗阻，并脱落引起栓塞，Elbardissi AW等[7]认为主动脉瓣及左房位置心脏肿瘤引起栓塞风险较大，并且心脏肿瘤小、症状轻的患者栓塞风险较大。心脏黏液瘤常发生于心房，尤其是左心房，其中大部分有蒂与卵圆窝旁的房间隔相连，常造成血流不畅及血栓形成[8]。非黏液瘤原发性良性心脏肿瘤和原发性恶性心脏肿瘤好发于右心系统[4]。

近年来，随着诊疗技术的不断发展，心脏肿瘤的诊断、治疗渐渐成为了广大医务人员及患者的关注焦点。心脏超声检查作为无创性检查，对心脏肿瘤的诊断和评价最有帮助[9-10]，不仅对肿瘤的位置、形态、大小、特征、附着情况和移动性进行评估，还可对肿瘤造成的血流梗阻程度和心功能状况作出评估，经食道心脏超声检查有更好的特异性和敏感性，对心房和房间隔都有好的分辨率，对肿瘤和其蒂在解剖细节上更形象化，能发现较小（直径1～3 mm）的赘生物和肿瘤，术中还可指导静脉插管位置。无创CT和MRI检查是对心脏超声检查的有效补充，对于巨大肿瘤、界限不清以及侵及多个心腔的肿瘤，能够在术前提供更详细的解剖资料。

心脏肿瘤一旦确诊，为避免出现严重并发症及改善或消除患者临床症状，应积极、及时进行肿瘤切除，即使是难以治愈的恶性肿瘤，手术切除都可能显著延长患者存活时间或缓解患者痛苦。Selkane C等[11]认为对于严重呼吸困难和有高危栓塞风险的患者，应急诊手术。术前应考虑肿瘤的位置和心脏传导系统、瓣膜及冠状动脉的关系、肿瘤的数量及分布情况对心功能的影响。术前应避免剧烈活动而引起房室瓣梗阻等恶性事件发生。心脏肿瘤的切除均需体外循环的辅助，并建议在心脏停跳后进行手术，腔静脉插管的位置应尽量靠近腔静脉的开口，要尽量减少阻断升主动脉前的心内操作。心房肿瘤一般经心房切口，右心室肿瘤经三尖瓣或右室及肺动脉切口，左心室肿瘤经主动脉切口。手术切除原则是尽可能完整的切除肿瘤组织，并包含足够多的边缘组织（尤其侧面及深部），应将瘤蒂周围1 cm宽的心内膜或心肌切除，若肿瘤蒂位于重要位置不能局部心肌切除时，可电凝灼烧将局部心内膜彻底去除以防复发[12]。房间隔组织切除后缺损较大者应用自体心包补片修补；如瘤蒂与房室瓣邻近，必须切除一部分瓣叶，而瓣膜成形不满意时则做瓣膜置换术；注意尽量小心防止肿瘤破裂、部分瘤体脱落，切除肿瘤后用大量生理盐水彻底冲洗心腔，并用体外吸引器吸走冲洗水，肿瘤暴露后至被切除移走这段时间内，应常规使用体外吸引器，术中体外循环回收血不建议回输体内。对于病程短、进展快、术前难以确诊的心脏恶性肿瘤，手术的目的在于消除肿瘤的相关临床症状、防止栓塞，术中肿瘤广泛浸润转移者仅行活检术。术后处理与其他体外循环下心内直视手术相同，严格控制输液量及输液速度，积极强心、利尿、扩血管的对症治疗，并注意维持患者体内电解质平衡，同时注意观察有无重要脏器栓塞。手术治疗后效果明显，良性肿瘤切除术后，患者预后较好[13]，患者临床症状基本消除，心功能较术前均明显改善，生活质量显著提高。

Deshpande RP等[14]报道了27例内镜下心脏肿瘤切除术的患者，其认为内镜下切除心脏肿瘤是有效的、可行的，并且切口美观、术后恢复快，但目前没有足够的理论依据支持内镜下心脏肿瘤切除术比体外循环心内直视手术治疗心脏肿瘤更有优势，通过笔者的临床观察分析考虑，认为及时手术切除肿瘤可恢复心脏的正常解剖结构、改善血流动力学及心脏功能，明显延长患者生命，且认为体外循环心内直视手术治疗心脏肿瘤为切除率高、治疗彻底、最有效、最确切的治疗方法，建议作为治疗心脏肿瘤的首选方法。