张臣海 靳宏辉

（成都军区八一骨科医院放射科，四川 成都 610011）

浮肩损伤[1]（floating shoulder injury，FSI）是指肩胛颈部骨折同时合并肩胛上悬吊复合体（superior suspensory shoulder complex，SSSC）一处或多处损伤的一种少见肩关节严重损伤，发生率仅占所有骨折的0.1%。随着建筑及交通事业的发展，浮肩损伤的发生率不断增加，如果不能及时诊断并给予合理治疗，后期就会出现骨折不愈合、愈合延迟及创伤性关节炎等一系列并发症。

1 浮肩损伤（FSI）概念的演变

浮肩损伤（FSI）的概念是随着对肩关节病理机制及生物力学的研究而不断完善的。1975年Mcbryde和Blake首先提出浮膝损伤，此后关节、四肢的漂浮损伤也相续提出，同年，Ganz和Noesberger首先描述肩胛骨颈部骨折合并同侧锁骨骨折的损伤，他们发现与单纯的锁骨骨折及肩胛骨颈部骨折相比，同时存在两种损伤的患者，骨折块更容易出现严重的移位。1992年，Herscovici D Jr等[2]提出了“浮肩损伤”的概念，即：同侧的肩胛颈部骨折和锁骨干骨折；Kumar和Satku[3]认为，浮肩损伤还必须同时合并肱骨干骨折，但这种复合损伤发生率极低，没有临床价值。1993年，Goss TP[4]在总结前人的研究成果上提出了肩关节上悬吊复合体（SSSC）的概念，即：由肩胛骨关节盂、肩峰、锁骨外侧端、喙突、喙锁韧带、肩关节囊组成的骨性软骨环。2001年，Williams GR Jr提出喙肩韧带也是肩关节上悬复合体（SSSC）的重要组成部分，是肩胛颈部骨折的一个重要稳定结构。随着肩关节上悬复合体（SSSC）概念的进一步扩大，广义的浮肩损伤随即提出，即：同侧肩胛颈骨折合并肩锁关节脱位或锁骨远端骨折。

2 病因及临床表现

高能量暴力损伤是浮肩损伤的最常见原因，如交通事故，高处坠落伤，有多种损伤机制[5-7]。临床表现为“下垂肩”，局部肿胀，触痛，可触及捻发感，常伴有严重的合并伤，有44%的浮肩损伤合并其他部位的损伤[8-9]，常见的有：肋骨骨折，颅脑外伤、血气胸、四肢骨折、腹部脏器伤等；由于浮肩损伤属于严重损伤，患者病情危重，极易漏诊、误诊。

3 浮肩损伤分类

浮肩损伤（FSI）目前尚无统一的分类标准，由于肩胛颈部骨折是浮肩损伤的基础，目前多根据肩胛颈骨折的解剖关系分类，Goss根据骨折线的位置分为：A型（骨折线穿过肩胛骨喙突外侧），为极不稳定骨折；B型（骨折线穿过肩胛骨喙突内侧），骨折远端骨折块包含了喙突和关节盂，近端包含了肩峰、肩胛岗和肩胛体，喙肩韧带直接将近远端相连，较为稳定；C型（肩胛体部骨折），骨折线由肩胛颈下缘横向穿过肩胛骨体部至内缘；Miller ME[10]在Goss肩胛颈骨折的分型基础上分为：Ⅰ型（解剖颈骨折），Ⅱ型（外科颈骨折）和Ⅲ型（横行骨折）；贾健[11]等在Miller分类法的基础上增加了Ⅳ型骨折（混合型）和Ⅴ型骨折（为各类肩胛颈骨折合并体部或突起部位移位骨折及肌肉、韧带和血管、神经损伤）。

4 浮肩损伤的影像学表现

4.1 浮肩损伤在X线上的表现：肩关节位置表浅，周围肌肉及干扰少，通常X线能做出较为准确的诊断；判断肩胛颈骨折和移位情况，要注意投照位置、角度和曝光量的设置等。常用检查方法有[12]：①X线投照中心垂直于肩胛骨，与矢状面呈向外30°的前后位像，主要观察肩胛骨的整体形态及关节对应关系；②肩关节侧位像X线投照中心应平行于肩胛骨，与矢状面呈向后30°的侧位像，其“Y”形影像的两个上支分别为喙突和肩峰，下支为肩胛体部，交界区为关节盂，肱骨头位于盂内中央；③轴位像，X线投照中心指向腋窝顶部，可显示盂窝前后缘、肩峰、喙突、锁骨远端及肱骨头骨折脱位情况。X线平片是一种简单、经济、实用的检查方法，但是对于周围肌肉及韧带的显示较差，邻近骨骼的相互重叠也限制了X线平片的临床应用。

4.2 对于伤情较重的肩关节创伤患者：投照体位不标准和外影干扰可致漏诊，对重叠较多的部分，X线平片很难显示；多层螺旋CT可以进行方便、快捷和无创性检查，能够显示细微、隐蔽、多发多处的骨折，避免漏诊；多处螺旋CT在骨关节创伤中常用的重建方法有二维MPR法和三维的SSD、VR法等，MPR可以从任意角度和方位进行重建，以最佳视角显示骨折[13-14]；有文献报道VR法在显示细小骨折和无移位骨折方面优于SSD法。但是CT对于肌肉及韧带的显示较差，不能提示骨折的移位程度和成角程度[15]。

4.3 MRI以其较高的软组织分辨率，多序列、多参数、多平面成像在肩关节损伤的影像检查中占有重要的位置；肩关节损伤常采用横断位、斜冠状位、斜矢状位扫描[16]。横断位显示盂唇损伤较好，斜冠状位有利于显示岗上肌腱，能清晰显示软组织损伤，韧带水肿，在判断是否有肩袖损伤方面有独特的优势，常规SE、STIR序列上肌肉、肌腱、脂肪容易区分[17]；虽然MRI可以显示关节囊及关节盂的解剖形态，显示肩峰结构及喙肩韧带、喙肱韧带，但是对于肩关节骨质的显示不及X线平片及CT检查，也不能显示肩锁韧带、喙肩韧带和喙锁韧带的断裂及关节囊的撕脱和破裂情况[18]。

4.4 X线平片对浮肩损伤的放射学评价：X线片除了有助于诊断浮肩损伤（FSI），通过正确、全面的放射学评价，还能帮助临床制订合适的治疗方案；评价内容主要包括：锁骨骨折移位程度，关节盂远段骨折块移位及成角程度，骨折邻近的关节受累情况；主要通过测量盂极角（GPA）和倾斜角的方法进行评价，盂极角指关节盂上下端连线和关节盂上端与肩胛下角连线所组成的角度，正常范围为30°～45°；Romero认为GPA＜20°是肩胛颈部骨折严重成角的标准，提示存在较大的不稳定性，Labler[19]认为GPA＜30°提示韧带损伤，为不稳定骨折的标准；倾斜角指肩胛骨内缘切线的垂线和关节盂上下缘连线的垂线所组成的角度，倾斜角≥20°为异常；肩胛盂骨折块移位＞5 mm，锁骨骨折移位＞10 mm，提示不稳定倾向[20]。

5 浮肩损伤的治疗

浮肩损伤的治疗有手术和保守治疗两种方法，在采取何种治疗方法上存在争论，手术倡导者和保守治疗者均提出了相应的指针，但缺乏公认性[20-21]。

6 结 语

随着国家经济的繁荣，建筑事业和交通事业的发展，浮肩损伤（FSI）患者越来越多，但是，相关的影像学文献报道较少，缺乏案例分析及经验总结；随着影像学和运动力学的不断发展，将传统的X线检查和CT、MRI相结合，并运用关节镜检查结果相关分析；能够较好的为临床治疗方法的选择及术后评价提供客观依据，减少并发症的发生；因此加强浮肩损伤的影像学研究，具有极其重要的意义。