张小平 肖 江

（上海市青浦区复旦大学附属中山医院青浦分院妇产科，上海 201700）

随着国家二孩政策放开，高龄高危、多产次孕妇急剧增加，瘢痕子宫再次及多次妊娠也明显增加。营养过剩、经产妇致巨大儿发生率也增高，也导致产程中难产率增加。子宫下段剖宫产术是处理难产、产科严重合并症及并发症、多胎妊娠、胎位异常、前置胎盘、头盆不称、胎儿窘迫等最快速、有效的方法，但是临床上有很多子宫下段复杂，如下段厚薄不均甚至部分肌层缺失，胎头长时间压迫致子宫下段水肿菲薄等，前置胎盘下段血管丰富、屈曲等，甚至既往手术史及慢性盆腔炎症导致子宫下段与腹膜、膀胱等组织广泛致密粘连，极难分清正常结构。以上情况下切开子宫下段不当易造成下段切口延伸撕裂，造成膀胱、输尿管损伤等，甚至损伤阔韧带旁大血管形成血肿，增加产妇术后的痛苦甚至危及生命。大部分文献报道子宫切口撕裂发生率约6%[1-3]，偶可见子宫下段切口撕裂并发阔韧带血肿、膀胱输尿管损伤，甚至出现失血性休克致孕产妇死亡的报道[4]。本文旨在归纳总结一些常见的子宫下段切口撕裂的原因及减少下段切口损伤相对安全有效的方法。

1 剖宫产术中子宫切口撕裂及副损伤的原因

1.1 胎方位：枕后位撕裂率最高，其次是枕横位，因枕后位胎头往往深定，且以胎儿较大径线娩出胎头，手术损伤率及损伤程度均高于枕前位[2-3]。

1.2 胎先露及位置：子宫切口撕裂与胎先露高低有关，先露越低切口撕裂的可能性越大。臀位及横位者，胎先露下降≥+3子宫切口撕裂率明显升高[3]。如果产妇经历了较长时间的试产，胎先露已深定盆腔，胎方位异常，此时子宫下段菲薄、缺血、水肿，术者难以将手插入胎头前下方。若手法粗暴，过早向下方压迫子宫切口下缘，将手极力深入胎头下方，在切口下缘与术者手之间形成过强的杠杆作用，加大切口下缘与两侧顶端的张力，易导致切口撕裂。同时子宫下段水肿缺乏弹性，容易向两侧及下方撕裂；如果撕裂达两侧血管及输尿管，易导致出血多、损伤膀胱输尿管等[5]。横位或臀位者，胎膜破裂时有胎儿肢体脱出阴道外的可能，娩出胎儿时向上脱出胎儿肢体所需力量更大，容易撕裂下段及损伤胎儿[6]。

1.3 麻醉：子宫下段横切口剖宫产术对麻醉效果要求较高，需保证腹直肌及前鞘肌松良好，否则腹腔出口过于紧缩、狭窄[2-3]。特别对于胎头高浮、巨大胎儿或胎位异常胎儿，肌肉松弛不够时，腹腔操作范围紧缩、阻力大，胎头及术手长时间压迫子宫切口，甚至多次变换术手的托头位置，极易造成切口撕裂。紧急情况时可能需取胎足等协助娩出胎儿，易引起胎儿窒息、胎儿肢体损伤等，紧急情况下锐性切开扩大切口，易造成肌肉部分断裂、子宫切口不规则撕裂延伸等，进一步增加手术创伤。

1.4 子宫下段形成情况：子宫下段厚，未充分伸展，切口相对短小，同时胎头高浮，娩出胎头时下段肌肉阻力大，血管丰富，切口偏小，切口不规则撕裂及出血风险明显增加[7]。分娩时子宫有部分右旋，如果术中切口过于偏向左侧，切口扩张时易沿切口方向继续向左侧撕裂，累及宫旁静脉丛甚至损伤子宫动脉，造成严重出血。妊娠合并子宫瘢痕[8-9]，有些子宫下段原瘢痕处组织比较薄弱，缺乏弹性，特别是前次剖宫产术中子宫缝合技术不良、子宫切口感染、愈合不良等情况时，下段肌层发生断裂、缺失，妊娠晚期子宫下段肌壁菲薄如纸。再次手术时瘢痕处下段组织菲薄无阻力，钝性撕拉时切口方向无法准确把握，同时肌层弹性差或阻力缺失，胎头加上术手在子宫切口处增加了娩出周长及切口上的压力[7]，切口极易发生不规则撕裂，且易延伸至宫旁组织甚至膀胱方向。此时如有膀胱与子宫下段等粘连致密，很容易损伤膀胱。

大部分文献对上述子宫下段切口撕裂的高危因素的统计结论基本一致[3,8]，枕后位和枕横位的子宫切口撕裂发生率均高于枕前位。胎先露下降≥+3子宫切口撕裂发生率明显升高。子宫下段形成差切口撕裂率明显高于下段形成良好者。巨大胎儿子宫切口撕裂率明显高于正常体质量胎儿者；麻醉效果差子宫切口撕裂率明显高于麻醉效果好者。

2 术中子宫下段切开位置的选择

有研究提出子宫下段切口ABC点选择法[11]。子宫切口双侧角顶端达解剖学内口下缘，切口长约10 cm。切口正中最低点位于解剖学内口正中下2 cm作为子宫下段横切口A；下3 cm处为切口B；下4 cm处为切口C；ABC切口顶端相同。切口每下移1 cm，子宫切口长度可增加l～2 cm。

子宫切口高低选择的原则：子宫下段切口应选择在胎儿枕骨结节或胎耳处，子宫切口过高或过低都不利于胎头娩出。切口过高，下段肌层厚，弹性不佳，血管丰富，而胎头相对偏低，术者手入盆底深度增加，切口下缘所受胎头及手的压力增大，容易引起切口撕裂及出血。切口过低，下段肌层较薄弱，且距离膀胱较近，取头困难时切口撕裂及膀胱损伤风险增加。①子宫下段形成欠佳、胎头高浮、巨大儿者，选择切口 A或A以上0.5 cm。有盆腔粘连情况的，可适当下推膀胱。②已临产或试产时间较长者，胎头深入骨盆腔内，选择切口C，切口缘恰好位于胎儿附近，且切口长度可增加2～3 cm，有利于取出胎头。因切口距离膀胱很近，需先下推膀胱。如果下段水肿充血严重，下段弹性差，切口位置偏低会因取胎头困难导致切口向两侧甚至宫颈方向撕裂，故应适当上移切口位置。③其他的可以选择切口B，推或不推膀胱均可。ABC切口选择在临床上有一定的借鉴意义，但仍需要根据下段情况、胎头位置、胎儿大小等情况综合判断，灵活应用。

也有文献报道在瘢痕子宫中使用改良剖宫产子宫切口，切口位于子宫上、下段交界处下缘，切口位置偏高，离膀胱较远，减少下推膀胱引起的出血和损伤，对于瘢痕子宫膀胱粘连上移者意义更大。但子宫上下缘厚薄相差太大缝合后会否使切口愈合不良，再次妊娠出现瘢痕处妊娠、不全子宫破裂等的发生率增加，值得进一步探讨和临床观察。

3 子宫下段切口方向的选择

子宫下段切口多为横切口，撕裂一般为“T”形，多见于产程中剖宫产或瘢痕子宫下段过于薄弱者，尤其枕后位易发生。此类撕裂有时可深达宫颈、穹隆、阴道，同时累计宫旁阔韧带及血管。由于撕裂深，创面不整齐、出血多、视野暴露不清，组织水肿脆弱，常出现对合止血困难，甚至把充分扩张的宫颈误认为子宫切口予以缝合，造成难治性产后出血。

为防止“T”形撕裂，可行下段纵切口或子宫下段横切口加向上竖切“⊥”，取头困难、子宫切口出口阻力大时，可在子宫切口上缘纵形切开2～3个1～2 cm的小切口也能奏效[5-6]。如麻醉不充分、腹直肌紧张，分离腹直肌时尽量延伸至耻骨联合上方锥状肌后鞘，或腹直肌多点部分横行切断减少切口张力。筋膜紧张时也可在筋膜切口上纵形切开2～3个1～2 cm的小切口缓解阻力。

子宫切口梗阻除下段横切口过小、弧度过小，还与子宫横切口位置及方向不当有关。一般胎头高浮者，多为择期剖宫产，子宫下段形成欠佳，且胎头偏大，子宫切口牵拉时常受限，可取子宫下段“U”形切口，“U”形切口弧度大，常向上延裂，不易损伤宫颈及宫旁组织，降低不良撕裂的风险。

4 子宫下段切口切开方式的选择

4.1 “先切再撕”方式：先于子宫下段横行弧形切开一小口，约2 cm，两手食指或拇指钝性向两侧撕拉切口长达10 cm。

4.2 “先切后撕再剪开”方式：在子宫下段横弧形切开一小口，先双手钝性向两侧轻轻撕开2～3 cm，予石膏剪刀横弧形向双侧圆韧带处剪开，向两侧上方剪开的方向及弧度视血管走向、下段肌层厚薄及宫旁距离等，长约10 cm，尽量使切口呈“U”形。石膏剪刀的下叶剪尖呈钝头锥形体，且置于食、中指之间，不会造成副损伤。

“先切后撕再剪开”方式的优点[12]：①避免了手撕的不可控性，特别是薄弱下段，如瘢痕子宫和胎头深定压迫后。有些瘢痕子宫下段菲薄如纸，没有张力，钝性牵拉极易延伸撕裂。对于胎头高浮、巨大胎儿，因切口长度相对不足，往往需要加大力量向两侧撕拉延长切口，方向不易控制，同时切口下缘承受压力过大，容易延伸至张力薄弱处，甚至撕裂到子宫侧壁动静脉处。如果粘连严重、膀胱未充分下推，可能同时会撕裂到膀胱甚至输尿管。通过石膏剪刀，可以控制切口的方向及长度，撕裂会沿着剪开的方向向外上方延伸，不会累及宫旁及膀胱。下段形成欠佳者，肌层较厚，手撕阻力大，无法确保切口弧形向上撕裂。通过石膏剪刀可确保切口向上弧形走形，切口下缘相对增长。②选择性避开了异常血管血窦等[13]，减少出血量。暴露子宫下段后仔细查看下段情况，提前发现血管血窦分布、走形异常情况，剪开时有效避开，或提前阻断结扎止血。尽量让切口偏离怒张血管，有效减少出血和血肿发生。③利于缝合，锐性剪开的切口更整齐，肌层不易错位，血管回缩均匀，两侧顶端缝扎止血更加安全，且切口缝合更加平整。

多篇文献[12-13]比较了两种切开方法下子宫下段有效长度、手术失血量、切口撕裂发生率、术后并发症（子宫下段切口血肿、产后出血、产褥病率等）的发生率。得出的结论是通过先切后撕再剪开的子宫下段切开方式相对安全和有效。所以，对于复杂子宫下段，选择先切再撕后剪开子宫下段的方法，简单安全易行，能更安全地娩出胎儿，减少撕裂、出血和损伤，在临床中有一定的应用价值。

5 前置胎盘子宫切开方式

前置胎盘位于前壁者，若行子宫下段横切口，有时难以避开胎盘组织，必须“打洞”穿过胎盘组织取胎，易致胎儿失血、窒息，出血增多。若行子宫下段纵切口，可避开胎盘组织，切口可向宫体部延伸，出头容易，但若向下撕裂，则会损伤膀胱。且子宫上下段肌层厚薄差异大，缝合较困难，上下段在复旧过程中缩复程度不同，影响切口愈合。子宫体部古典式纵切口可避开胎盘组织，但切口肌层厚，缝合困难，出血增多，术后子宫复旧不良可能性增加，且再次妊娠易发生子宫破裂等风险，一般情况下不予采取。

刘正平等[14]依据胎盘主要附着于子宫后壁、后侧壁、前侧壁和前壁的不同状态，依次分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ种类型，根据术前所设计的“阿氏线”即胎盘边缘作为手术切口，称之为“阿氏切口”。近年来超声技术快速发展，术前能准确探测出胎盘、胎儿的位置并根据胎盘走形设计出胎盘边缘切口的手术路线。术中仔细检查子宫下段血管分布情况，触摸子宫下段与胎先露之间是否有海绵样组织存在，结合术前B超提示，辨别胎盘附着位置及边界，衡量子宫下段的横切口或纵切口能否达到取出胎儿的长度要求[15-16]。明确胎盘附着位置以及胎盘边缘界限后，在胎盘边缘稍上方切开子宫肌层，沿着胎盘边缘的走行[17]延长子宫切口约10 cm，术手探索到胎盘边缘，将胎盘推向一侧，破膜将胎儿取出；若是进入宫腔后无法顺利将胎盘推开，仍须在胎盘上打洞快速将胎儿取出。若见子宫表面怒张血管，应高度怀疑植入性前置胎盘，做好充分抢救准备后再继续手术。

对于前置胎盘，各种切口的术式都有其优缺点[18-19]，但要操作熟练，尽量避免胎盘“开窗”后取胎，对减少出血量、新生儿窒息率、新生儿贫血等均有一定的帮助。

6 取胎头的方法

娩出胎头前尽量吸尽羊水，减少胎儿在宫腔内的活动范围，适当下推宫底使胎头缓慢下降至子宫切口以下，见到枕骨结节或胎耳后再尝试缓慢上托胎头。术者右手手掌托住胎头向产妇头端适当用力并向切口处缓慢撬出胎头。胎头高浮者，可让助手在子宫底部适当缓慢向胎头方向按压以使胎头逐渐下降固定。对胎头入盆很深者，子宫切口下看到的通常是胎颈或胎肩，常规取胎头时术者很难用手触及胎头顶部，可用双手示中指合力上拉抬肩或锁骨，待胎头升高后再左手继续牵拉胎儿肩部或锁骨、右手取胎头。如果右手触及胎头顶部后无法施力，可用左手握住自己的右手腕，尽量上托胎头，助手同时上推胎肩，避免过早使用杠杆力量。如无法触及胎头顶部，应让助手自台下经阴道轻轻上推胎头以利术者手掌到达先露最低点[20]。如仍无法娩出胎头则只能采取子宫“⊥”型切口，取胎足以臀位娩出胎儿，这种方法创伤很大，不宜采取。

胎头娩出困难者，如胎头高浮、胎头较大、巨大胎儿、麻醉效果不佳、子宫下段形成差、子宫切口过小等，胎头娩出支点不佳，长时间宫底加压可能造成切口撕裂、新生儿窒息等。可将胎头固定在子宫切口处，将胎头吸引器置于胎头顶部，形成负压后稍微用力牵拉，同时助手再宫底持续加压助娩。也可使用短臂产钳，术者用左手执左叶产钳，右手进入左侧宫腔壁，扪及胎儿左耳，将左叶产钳沿右手掌面滑向胎儿左耳，由助手固定产钳左叶。同法处置产钳右叶，扣合产钳，按分娩机转缓慢牵引并娩出胎头，同时助手在宫底持续加压。胎头吸引器或产钳助娩方法简便易学、省时、省力、效果良好[21]。

综上所述，剖宫产娩出健康新生儿、减少母婴的手术损伤是最终目的。若处理不当，则可导致子宫切口延裂，周围脏器损伤，大量出血，新生儿窒息甚至损伤。剖宫产术前应对孕产妇的临床资料进行综合分析，对术前术中情况做到全面了解及准备。提高妇产科医师剖宫产手术技巧，规范手术操作，正确选择切开子宫下段的方法及切口位置，采取必要的辅助助产手段，注意取头技巧，与助手合作默契额，降低子宫切口撕裂发生率，减少产后出血、新生儿窒息等的发生，保障母婴安全。