李航

浙江省杭州市东新社区卫生服务中心 浙江 杭州 310004

笔者弱冠起侍诊于杨少山主任中医师，学习其采用辨证论治方法治疗各种常见病和疑难杂病[1-2]。杨师临证时常教导，跟师学习的主要目的并不是死记其常用药方或药对，而是学习如何辨证，方可举一反三，从而灵活运用“同病异治”“异病同治”的中医常用法则，取得更好的临床疗效。而平脉辨证法作为临床上最基本的辨证方法，首先应确定主症（可以是一个症状，也可以是两个密切相关的症状，或者是一组症状）；其次确定脉象；后将两者结合，经过辨析，再参考兼症和舌象，后方可确定证型。在平脉辨证中，脉诊是否正确是个关键，脉诊有误，辨证必然错误；同时正如刘渡舟教授晚年在多次学术会议中提及的“抓主症是辨证的最高水平”，因此脉诊和主症同样重要。现笔者举隅临床所见的“慢性咳嗽”误诊误治案例四则，以期再谈“平脉辨证法”在中医治疗慢性疾病辨证中的重要性。

1 肺脾气阴两虚型久咳误辨案

杨某，女，52岁。因“反复干咳3个月”于2016年12月9日就诊于笔者处。初诊时见患者形瘦，面色潮红，舌质干红、苔中有少量裂纹，脉细，自诉口干喜冷饮，且以夜间为甚，伴午后低热，大便二三日一行，时稀溏。辨证：肺阴不足，兼肺热证。治拟杨少山教授经验方加减：南沙参、北沙参、冬瓜子、干芦根、桑白皮各15g，鱼腥草、金荞麦各30g，麦冬、前胡、地骨皮、浙贝、炙款冬花、炙紫菀、炙枇杷叶、炙百部各10g，生甘草、桔梗各5g。守方治疗1个月后，患者仍诉时有干咳，且余症亦同上。笔者思之再次详审脉症，发现右关脉细而兼缓，提示：气虚证，结合干咳、口干喜冷饮、午后低热、舌质干红且有裂纹，脉细等典型“肺阴不足证兼肺热证”，提示本例乃“肺脾气阴两虚证兼肺热证”，随即笔者在上方中加入生黄芪30g，防风6g，炒白术10g，同时改南沙参、北沙参各20g。1周后患者诉咳嗽已除，且午后低热亦恢复正常，大便亦改为每日一行，且不稀溏。随访至今已半年余未见复发。

按：该例笔者初诊时诊得脉细，结合干咳、低热、口干喜冷饮，舌质干红、苔中有裂纹，然忽略患者“虽便秘，然时便溏”，且诊脉时不细致，故仅辨证为单纯“肺阴不足证”。守方1月无效后，方发现其右关脉细缓，且具有“虽便秘，然时便溏”这一主症，随即根据此脉、症，结合前述典型“肺阴不足证”之脉、症，改辨证为肺脾气阴两虚证，于前方中加用“玉屏风散”后即获痊愈。笔者认为，该例若仅凭舌、症，未细审脉象，则难以纠错，故再次体现了“平脉辨证法”在临床诊治慢性病中具有较高的价值。

2 气血两虚、风邪外袭夹湿热型“风咳”证误辨案

肖某，女，36岁。因“反复间断性咽痒即咳2年余”于2010年3月就诊于笔者。患者诉2年前“感冒”后即出现每日间断性咽痒即咳，咳声响亮，较频繁，尤以闻及冷空气或油、烟味后前症更甚，且时以“后半夜或清晨”尤为明显，曾求诊于多位名老中医，笔者阅其处方包括麻黄汤、桑菊饮、小青龙汤、麻杏石甘汤、麻黄射干汤、小陷胸汤、千金苇茎汤、沙参麦冬汤、温胆汤。现症状同前，诊得其右脉缓而无力，左关脉沉细，舌质红、苔薄腻。根据脉象提示患者存在气血不足证，然该例“主症”或“主要兼症”为何？笔者一度陷入迷茫，直至阅及隋代巢元方所著《诸病源候论》中所言：“十种咳嗽，风咳为首，风咳，欲语因咳，言不得竟是也。”从此句可见，巢氏提及的“风咳”的重要特点为咳声频频，以致语言不流利，与本案症状稍相近。后检索文献发现，当代国医大师晁恩祥教授认为其主要表现（咳嗽，伴咽痒即咳，或呛咳阵作、气急，每遇冷空气、灰尘、油烟异物等外邪引动而复发加重，或夜卧、晨起咳嗽剧烈，多呈反复发作，干咳无痰或少痰，舌苔薄白，脉浮或紧或弦）符合中医风证“善行而数变”“风盛则痒”“风盛则挛急”等特性，因此将其归于“风咳”范畴。结合本例脉象、舌象，笔者辨证本例为：气血两虚为本，风邪犯肺夹湿热为标。先拟治标为主，佐以治本。处方：生黄芪、忍冬藤、蒲公英各30g，白鲜皮、地肤子各15g，地龙、炒白术、浙贝母、僵蚕、徐长卿（后下）各10g，蝉衣、防风各6g，生甘草5g。5剂。二诊时患者诉咳嗽已大减，闻及异味或冷空气后程度亦明显减少，后前方加减服用1个月，诸症消失，嘱其改服“玉屏风散”以固本。

按：笔者发现，近年来临床上“风咳”证患者呈明显增多趋势，且西医（相当于咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽和反流性食管炎）误诊、误治率较高，同时已逐渐成为赴中医内科就诊的咳嗽患者中的主要证型之一。然笔者认为若能紧抓该病主症，结合脉象，即可诊断为“风咳”证。查阅文献后发现，本病主要症状为：顽固性、阵发性咽痒即咳为主，多遇异味或冷空气加重，多无痰或少痰，且时有突然干咳、阵咳、顿咳，甚至呛咳，同时从“肺”论治多无效。本例患者具有典型“风咳证”症状，结合脉象，故辨证为气血两虚为本，风邪犯肺为标，初诊时本着“急则治其标”的法则，以祛风为主；待症状明显减轻后，根据标本轻重之变化灵活调整治法。本案再次证实，临床上脉诊结合主症方是“平脉辨证”正确与否的关键。

3 气虚下陷型兼痰热、肝郁型久咳误辨案

患者，男，73岁。因“反复久咳近1年”于2006年11月就诊于笔者。患者诉近1年来反复间断性咳嗽，少痰，色白为主，时黄，咯痰不畅，舌质红、苔薄，当时笔者先后辨证为单纯“肺热证”“肺阴不足证”和“肝火犯肺证”，予相应治法。然后因2个月仍无明显疗效，患者随即赴某名医处就诊，服用1周后咳嗽稍减，续服半月后咳嗽基本消失。随即笔者询问患者以欲查看其医者处方，以下为该医家病案实录。初诊：诊得左关脉弦，右关脉虚大，舌质红、苔薄腻微黄，久咳，痰色时少黄。气虚下陷为本，肝郁兼痰热为标。治拟标本兼治法，拟“补中益气汤”“逍遥丸”合“千金苇茎汤”加减，处方：生黄芪、太子参各20g，炒白术、生白芍各10g，陈皮、甘草、当归、柴胡各5g，升麻6g，芦根、冬瓜子、生米仁各15g。7剂。二诊：患者诉前症较前稍有好转，右关脉仍虚大而无力，左关脉小弦，舌苔薄腻微黄，予守方续服2周。三诊：患者诉咳嗽、咯痰已基本消失，舌质转淡红，苔薄腻，右关脉沉细而无力，左关脉已不弦，“脉症何参”不难发现此时标证已转弱，而以气虚兼湿滞证为主，故拟“参苓白术散”法培土生金以固本。后患者曾两次复发，详审“脉症”后，认为辨证仍应同上，故治法亦相同，疗效则自然甚佳。

按：本案初诊时，笔者仅根据咳嗽，伴时有黄痰，舌质红为主，未予详细诊脉，故多次误诊。他医就诊时，以诊脉为先，左关脉弦，提示肝郁证；右关脉虚大，提示气虚下陷；后抓主症“久咳时有黄痰”，结合舌质红，苔薄腻微黄，则提示痰热证。综上所述，该医家对本案辨证为：气虚下陷为本，肝郁兼痰热为标，治疗上主张标本同治，且根据具体选药不难发现，其治本时处处顾及标证，而治标时则时刻顾及本证，如运用“补中益气汤”时未用党参，而改用太子参，以防加重痰热；运用“千金苇茎汤”时未用桃仁，且余药剂量较小，尤其是“生米仁”以防加重“气陷”证。后笔者阅读名中医连建伟教授运用该方治疗经验时，发现连老多于诊得右脉虚大而无力时加减运用其治疗各种病症，均可取得较好疗效。

4 肾阳虚兼下焦湿滞型久咳伴下身瘙痒误辨案

患者杨某，29岁。于2015年4月3日就诊于笔者，主诉其反复咳嗽2年，呈间断性，无痰，伴时下身瘙痒，且以咳嗽较频繁时更甚。患者曾多处求诊，阅及其处方，多为三仁汤、甘露消毒丹、黄芩滑石汤、六味地黄丸。笔者初诊时诊得右尺脉虚浮，余脉无殊，舌质淡红、苔薄根腻，询问患者后得知其平素时有腰膝酸冷，根据“平脉辨证”法，辨证为：肾阳虚型“肾咳”伴下焦湿滞。处方：熟地黄20g，怀山药30g，山茱萸、丹皮、泽泻、车前子（包）、炮附子（先煎40分钟以上）各10g，茯苓、怀牛膝各15g，肉桂（后下）5g，煎服；另嘱蛇床子20g煎药后外洗局部。内服、外用上方7剂后，二诊时诉患者咳嗽较前已明显减轻，且下身瘙痒感已除，嘱其根据上法续用2周。三诊时诉咳嗽伴下身瘙痒感均已消失近十天，诊得其右尺脉已不虚浮，而显沉微细之象，嘱其服用中成药肾气丸以善其后。随访至今未见其复发。

按：根据“以方测证”法，前医对本案辨证当属“三焦湿热”证和“肝肾阴虚”证，推测可能与患者反复干咳伴下身瘙痒的症状有关。然而根据以上辨证用方治疗2年仍疗效不显，则提示可能与辨证不当有关。笔者详审脉症后发现，患者右尺脉虚浮，且未发现余脉明显异常，提示为单纯肾阳不足证；苔薄根腻，结合时下身瘙痒感，则提示为下焦湿滞；经寻问后，患者诉常有“腰膝酸冷”症状。根据“平脉辨证”法，该例有腰膝酸冷、下身瘙痒等主症，结合典型肾阳虚型脉象和舌苔症状，故将本例咳嗽案辨证为肾阳不足兼下焦湿滞型“肾咳”。笔者认为，本例若未采用细审脉象结合抓主症的“平脉辨证”法，仅凭干咳和下身瘙痒症状，则难以纠错，更不能治愈。

[1]李航，杨少山.浅谈阴虚血瘀的机理及其治法[J].中医杂志，2011，52（23）：2062-2064.

[2]李航.杨少山.治疗老年失眠症临床经验浅谈[J].浙江中医杂志，2010，45（10）：712-713.