潘俊杰马霜霜陆盼盼汤军陈芳宋康#

1 浙江中医药大学第一临床医学院浙江 杭州 310053

2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

咳嗽有外感和内伤之分,随着社会环境的改变和生活节奏的加快，情志因素在内伤咳嗽发病中的影响越来越突出。肝咳属内伤咳嗽范畴，发病常由情绪波动诱发，呈阵发性、刺激性，胸胁胀痛，伴有脾气急躁易怒，善太息，常规镇咳化痰解痉等治疗效果不佳，常见于慢性支气管炎、慢性咳嗽、支气管哮喘、支气管扩张、间质性肺病等多种肺系疾病者，以女性更多见。宋康老师认为，肝咳病机不离气、火、痰、瘀，病位在肺，与肝脾肾关系密切，可分为肝气冲肺型、痰火灼络型、痰瘀阻络型和络虚不荣型。现将宋师辨治肝咳的临证经验总结如下。

1 治疗总则

宋康老师辨治肝咳以调节全身气机升降为总纲[1]，以“疏肝气，达肝络，肝肺同治，痰瘀并消，以通为用”为基本原则，脏腑同参，常用和、消、清、补四法。宋师认为应始终将和法贯穿于各型肝咳的治疗，治肝不忘调肺、恢复全身气机升降以治本。由于肝咳致病因素的多样性和临床表现的多重性，在治疗中很少采用单一和法，常与清、消、补三法酌情联用，脏腑同参，痰瘀并消，以通为用，标本同治。

2 分型论治

2.1 肝气冲肺：忧思抑郁，暴怒焦虑等情志因素导致肝木撞肺，络气不利，气郁肺络，呛咳不止，临床多见于咳嗽变异性哮喘、慢性支气管炎伴有情绪波动异常者。因此，此类病人常有焦虑状态，表现为紧张多虑，忧心忡忡，或急躁易怒，干咳频剧，痰少质黏，咳则两胁胀痛，喉中介介如梗状，心中懊侬，脘闷纳差，大便干，口苦，舌淡苔薄，脉弦。治则：疏肝调气以达肝络、和肺络而止咳。宋师以肝气冲肺方合升降散去大黄加生白术、柴疏肝散为基础方。

案：童某，女，50岁。2016年10月12日初诊。反复咳嗽3月余，加重2天。患者处于围绝经期，平素心情抑郁、急躁。有慢性支气管炎病史5年，咳嗽咳痰气急时服用切诺1粒bid，阿斯美1粒Tid可缓解。3个月前因暴怒后干咳不止，咳时胸胁胀痛，急躁发怒时尤甚，服用阿斯美1粒Tid、切诺1粒bid无效。舌红、苔薄，脉弦。西医诊断：慢性支气管炎，女性更年期综合征。中医诊断：咳嗽病，肝气冲肺证。治拟疏肝理气，柔肝达络，和畅肝肺气络。予肝气冲肺方合升降散、柴胡疏肝散加减：黄连5g，生白芍、茯苓各15g，乌梅9g、当归、柴胡、制香附、焦六曲各9g，蝉衣、僵蚕、片姜黄、陈皮、玫瑰花、生甘草各6g，川芎、炒枳壳各12g，煅牡蛎、生白术各30g。7剂，水煎服，每日1剂。叮嘱患者精神条畅，保持良好心情。2016年10月19日二诊，药后干咳轻减，心情稍转佳，失眠、胸胁胀痛仍在。纳可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉弦。原方去黄连，焦六曲，蝉衣，僵蚕，姜黄，加绿梅花、代代花各6g，仙灵脾12g，灵芝15g，地骨皮25g。7剂，水煎服，每日1剂。10月26日三诊，患者咳嗽基本已除，心情转佳，胸胁胀痛减轻，睡眠改善，上方随症加减，续服14剂，巩固疗效。

按：本案由暴怒所伤，肝气上冲，肺络不利，宣发肃降失常而咳嗽不止。肝气冲肺方出自清代名医尤怡所著《静香楼医案》，由黄连、生白芍、乌梅、生甘草、当归、煅牡蛎、茯苓七味药物组成。黄连苦寒入心、肝经，清泄心肝郁火；乌梅酸涩入肝、肺经，下气敛肺止咳；当归苦辛入心、肝经，养血下气止咳；生白芍养阴柔肝，茯苓淡渗健脾，煅牡蛎重镇收敛，全方酸苦辛并用，寒热平调，攻补兼施。升降散出自清代名医杨栗山所著《伤寒温疫条辨》。僵蚕味辛咸入肝肺两经，得清气而降浊消滞；蝉衣甘寒入肝肺两经，疏风清热。僵蚕配蝉衣，疏通肝肺气络，疏风消滞。姜黄气辛入肝经，通肝之气络而散郁；方中去大黄而改用生白术，是取大剂量生白术健脾泻下通腑而不伤脾胃。姜黄配生白术，通肝之气络而降浊，一升一降，内外通和。柴胡疏肝解郁，制香附疏肝理气，川芎行气活血，生白芍养阴柔肝，三药助柴胡解肝经郁滞而不致肝气升发太过而劫肝阴，陈皮配炒枳壳理气导滞，淮小麦养心安神，焦六曲消食开胃，全方集疏肝理气，养阴柔肝，恢复肝升肺降之枢机，和畅肝肺气络而止咳为一体。

2.2 痰瘀阻络：痰饮停络，有形之痰饮阻滞气血运行，痰瘀胶结于肺络而咳嗽不止，临床多见于支气管扩张、间质性肺病、胸膜黏连等。此类病人平素性急易怒，咳嗽咳痰，痰黄或白，质稠厚，咳时或有两胁刺痛，夜晚尤甚，面色偏暗，胃脘胀滞，大便粘滞不爽，困倦乏力，舌淡紫、苔白腻或黄腻，舌下紫纹明显，脉弦滑涩。宋师习用血府逐瘀汤合千金苇茎汤、苍白二陈汤、止嗽散为基础方加减。

案：郑某，女，47岁。2017年4月16日初诊。咳嗽胸闷3年余，加重4天。患者平素性急易怒，忧思多虑，形体丰腴。有石棉接触史，否认吸烟史。4天前因与同事争吵后出现咳嗽咳痰，气喘憋闷，痰黏难咳，遂就诊于浙一医院。查类风湿因子(RF)、血沉降速度(ESR)及ANA均阴性。胸部HRCT示双肺下叶局部蜂窝状改变及气管血管束纹理增粗紊乱，局部小叶间隔增厚，胸膜下磨玻璃密度影，诊断为间质性肺病。舌淡紫、苔白腻，舌下紫纹明显，脉弦滑涩。西医诊断：间质性肺病。中医诊断：肺痹，痰瘀阻络证。治拟化痰散瘀以泻肝络、畅肺络而止咳。予血府逐瘀汤合千金苇茎汤、苍白二陈汤、止嗽散加减：柴胡、地龙、僵蚕、陈皮、姜半夏、炙紫菀、苦杏仁、前胡、川芎各9g，虎杖、赤芍、炒白术、茯苓各15g，桃仁、苍术、桔梗、生甘草各6g，鲜芦根60g，生薏苡仁、鱼腥草各30g。7剂，水煎服，每日1剂。4月23日二诊：药后咳嗽明显轻减，痰较前易咳出，但胸闷气急仍有，伴有咽干咽痒，原方去紫菀、前胡，加炙麻黄、射干各6g继服7剂。4月30日三诊，咳嗽胸闷、咽干咽痒已基本缓解，痰易咳，脾气急躁易怒缓解不明显，舌红苔薄白，舌下紫纹轻减，上方去桃仁、炙麻黄、射干，加玫瑰花、代代花各6g续服至今。

按：患者属痰湿体质，是痰瘀有形之邪阻滞肺络且正气未虚之实证。故选用血府逐瘀汤和千金苇金汤清热豁痰、活血通络。苍白二陈汤合止嗽散健脾燥湿，止咳化痰。苍术配炒白术，苍术配厚朴是宋师常用的药对，与二陈汤合用，增强其健脾燥湿，化痰下气之力。鲜芦根清热化痰又可防苍术之辛燥。地龙咸寒入肝经，搜刮肝络瘀血，配桃仁、僵蚕增强其活血化瘀、祛风通络之力。柴胡配赤芍、川芎，疏肝解郁，祛瘀通络。虎杖根配鱼腥草，清热化痰，抗纤消积。前胡配苦杏仁、炙紫菀，降气止咳化痰。全方集止咳化痰、活血化瘀、疏达肝络、和畅肺络于一体。

2.3 络虚不荣：肝郁日久，耗气化火，肝之阴血耗伤，燥气上迫，虚火沿肝之支络继而灼伤肺络，肺阴亏虚，肺络失于濡润而咳嗽不止，临床多见于乙肝肝硬化、肝癌肺转移等。因此，此类病人可见燥咳，痰黄质黏，或伴咳血，面色青黑，消瘦，口燥咽干，焦躁易怒，胸胁不舒，五心烦热，盗汗，舌红苔剥，脉细数。治则：养阴清热以柔肝络、补肺络。宋师以一贯煎加百合固金汤、三花汤、清骨散为基础方加减。

案：李某，女，74岁。2015年10月20日初诊。干咳气急2月余，加重3天。患者确诊肝癌6月，2月前因突发气急咳嗽赴当地医院就诊，肺部CT示少量胸腔积液，右肺占位性病变，考虑肝癌肺转移。予以抗炎利水、镇咳化痰、靶向化疗等对症治疗后咳嗽无缓解。咳时右胁下时有隐痛，消瘦，急躁易怒，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数。西医诊断：慢性咳嗽，肝癌肺转移。中医诊断、肺积，络虚不荣证。治拟养阴清热以柔肝络、补肺络而止咳。予一贯煎加百合固金汤、三花汤、清骨散加减。生地黄、北沙参、生白芍、炙鳖甲（先煎）各15g，浙麦冬、当归、炒川楝子、枇杷叶、苦杏仁、猫爪草各9g，百合、枸杞子、炒枳壳各12g，玄参、桔梗、三叶青、玫瑰花、绿梅花、代代花、生甘草各6g，浮小麦、淮小麦各30g，地骨皮25g，川贝母、炮山甲（先煎）各3g。7剂，水煎服，每日1剂。10月27日二诊：右胁下隐痛、咳嗽明显减轻，心情转佳，原方去绿梅花、代代花，加茯苓、葶苈子（包煎）各15g。7剂，水煎服，每日一剂。11月4日三诊，咳嗽气急基本已愈，右胁下仍觉不舒，仍以此方加减变化续服1月余。

按：本病因肝癌日久，络息成积，阴虚血燥，气郁化热，肝络祸及肺络而成。病之本在肝木，标在肺金，故以一贯煎加百合固金汤、三花汤、清骨散加减养阴清热、疏肝解郁以柔肝络、补肺络。方中百合配浙麦冬，滋阴清热，润肺止咳；生地配玄参、北沙参，滋阴壮水，清降虚火；当归配枸杞子、生白芍，养血柔肝，育阴潜阳；炙鳖甲咸寒直入阴分，滋阴退虚热，入络搜邪；地骨皮配淮小麦、浮小麦，养阴安神，清虚热而敛汗；桔梗配苦杏仁，一升一降，宣降肺气；川贝配枇杷叶，润肺止咳；炒川楝子配炒枳壳，疏肝泄热，理气开郁。炮山甲配三叶青、猫爪草，散结通络，清热消积；三花汤疏肝解郁，全方集疏肝理气、养血润燥、抗癌消积、柔肝和络、润肺止咳，攻补兼施于一体。

[1]陈芳,汪玉冠,王璐,等.宋康运用气机升降理论诊治咳喘的经验[J].浙江中医杂志,2015,50(6)：403-404.