钟坚 娥魏书俊 孙红兵 马良志 宋言壮

山东省日照市中医医院 山东 日照 276800

孙学全主任中医师，系第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅于从阳虚血瘀治疗肾病综合征，临床疗效显著。现初步总结孙老诊治该病学术经验，介绍如下。

1 从阳虚论治

1.1 脾阳虚：《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”孙老认为因外感内伤致脾阳不足，脾虚不能制水，水液泛于肌肤、肢体则形成水肿；治当健脾温阳，常选用苓桂术甘汤等方温阳化饮，健脾利湿。孙老善用大剂量黄芪补中气、温脾阳，利水消肿。与地龙为对，治疗慢性肾炎，有消除尿蛋白之功[1]。

1.2 肾阳虚：《素问·逆调论》“肾者水脏，主津液”，孙老认为肾阳虚则气化失职，开阖失度，小便的生成和排泄障碍引起尿少、水肿等；治当温阳利水，选用真武汤、二仙汤加味等类方。真武汤温阳利水，治脾肾阳衰，水气内停，小便不利，或肢体浮肿，苔白不渴者。二仙汤温肾阳，补肾精，能温煦蒸腾水液，使气化正常，水肿得消。刘美方等[2]分析得出真武汤能有效治疗原发性肾病综合征，降低24h尿蛋白定量，升高血清白蛋白，降低血清总胆固醇、血清甘油三酯、血肌酐。

2 从瘀论治

孙老认为，肾病综合征多病情缠绵，脾肾阳虚，水湿内聚，日久损伤气血脉络，久病入络形成血不利，故《金匮要略·水气篇》说“血不利则为水”。治当活血化瘀，现代研究表明[3]活血化瘀中药具有抗氧化、降血脂、抑制血小板聚集和调节血管等作用，并可改善血液流变学和微循环，抗炎，调节机体的免疫，纠正患者的高凝状态。孙老在临床中多选用水蛭、地龙、鳖甲、龟版、三七、益母草、丹参等活血之品。孙老认为，水蛭生于水，地龙行于土，两者相伍，可祛瘀生新、通利水道；鳖甲、龟版皆可滋阴潜阳，两者配伍，阴阳相合，任督并举，破瘀通经；丹参则有活血、凉血、养血之功；《证类本草》认为益母草可“除水气”；三七专走血分，为血家之要药。故临证多选用上药。

3 医案举隅

李某某，男，64岁。因“全身水肿4月余”于2014年4月16日来诊。诊见：全身水肿，乏力，泡沫尿，尿少，时胸闷、腹胀，纳眠一般，大便调；舌淡黯、苔薄白，舌下络脉迂曲，脉沉。外院2013年11月20日胸CT平扫+加强：肺气肿；左肺上叶炎症，左肺门肿块影，考虑肺Ca，双侧少量胸腔积液，心包少量积液。本院3月28日查血总胆固醇14.80mmol/L、甘油三酯4.26mmol/L、总蛋白42.0g/L、尿微量白蛋白14686.30mg/24h。中医诊断：水肿、肺积（气阴两虚、痰瘀互结）；西医诊断：①肾病综合征（肿瘤相关性），②左肺上叶占位。孙老认为“急则治其标”，应益气温阳、活血利水养阴，予黄芪80g，益母草40g，水蛭、瓜蒌、薤白、冬瓜皮各20g，三七6g，炒白术、天冬各30g，桂枝18g，茯苓、制附子、猪苓、泽泻、女贞子、仙鹤草、淫羊藿、仙茅各15g，墨旱莲10g。水煎服，每日1剂。10剂后水肿明显减轻，体重下降20余斤。去猪苓，加龟版、鳖甲、穿山甲、白花蛇舌草、重楼。至2014年6月20日时仅双下肢稍有水肿，腹胀、胸闷、乏力好转，“标实”已去，当“固本”故加山药、薏苡仁、灵芝、西洋参、石斛、黄精、姜黄以健脾益气养阴。其后上方加减，2015年5月29日复诊时诸症好转。复查胸部CT：双肺气肿、肺气囊肿，右肺下叶钙化灶，左肺尖结节灶。复查血总胆固醇4.96mmol/L、甘油三酯1.77mmol/L、总蛋白64.1g/L；尿微量白蛋白88.90mg/24h。检查结果明显改善，肺部占位消失，堪称奇迹。

[1]吕景山.施今墨对药[M].北京：人民军医出版社，2015：75.

[2]刘美方，刘同换，卢富华.真武汤治疗原发性肾病综合征系统评价[J].新中医，2016，48(5)：289-292.

[3]杨平.活血益肾胶囊治疗原发性肾病综合征34例临床观察[J].浙江中医杂志，2006，41(8)：493.