任国庆崔云陶方泽

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属宁波中医院 浙江 宁波 315010

血精是男科的常见病，西医治疗常显不足，中医药对血精的治疗及调护却有独特优势。崔云主任中医师为浙江省名中医，从医数十载，学验俱丰，长期从事男性泌尿生殖系统疾病的临床、科研、教学工作，擅长从肝肾论治疗男科疾病，衷中参西，遣方用药于平凡中寓深意，常法中另辟蹊径，值得学习与借鉴。崔师基于肝肾二脏与血精的密切关联，辨治血精时，施以滋肾疏肝、泄浊利湿、化瘀止血治法，为血精的治疗提供了新思路。

1 历代医家对血精病因病机的认识

血精首载于隋代巢元方的《诸病源候论·虚劳精血出侯》：“肾藏精，精者，血之所成也，虚劳则生七伤六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也。”认为血精主要是由肾气亏虚，精血俱损导致。明·皇甫中《明医指掌》曰：“好色之徒，勤于御女，精出有限而欲无穷，血为火迫，不及化精，故其色赤，从乎血也。”《景岳全书》说：“精道之血必自精宫血海，……凡劳伤五脏，或五志之火，致令冲任动血者，多从精道而出。”这些论述都强调了血精多由相火妄动，迫血妄行所致。《难经》曰“脾裹血”，沈目南《金匮要略注》又云：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”表明了气血的运行离不开脾的固摄，因而有学者认为若脾气虚弱，血失统摄，则血溢脉外，随精而出发为本病[1]。故而对于本病的治疗多从肾、脾、相火来论治，认为肾气不足，封藏失职，脾气统摄失司，血与精并出；或相火妄动，灼伤血络，扰动精室，导致血不循经，精血俱出。临床上常用滋阴降火，凉血止血，益气健脾等治法治疗本病。

然而血精的病位主要在下焦精室，与肝有密切的关系。根据肝经的循行路线以及结合现代医学中精囊、输精管等生殖管道的解剖位置可知，精室所处的少腹为肝经所主之地。且肝藏血，主疏泄，具有疏通气机和调畅全身气血在脉道中运行的作用，许多出血性的疾病与肝的功能失调有密切的关系[2],如《血证论·脏腑病机论》所言：“肝属木，肝气冲和条达不致遏郁，则血脉得畅。设肝郁为火，则血不和，火发为怒，则血横决。”血精患者常常因病情迁延反复发作，四处求医而肝气郁结，气滞血瘀而血不循经，甚者肝郁化火，迫血妄行，导致病情加重，因此，崔师比较重视肝在血精发病过程中的作用，以及与肾之间生理病理紧密联系所产生的影响，因而治疗时常以肝肾一并论治。

2 血精与肝肾的生理病理相关

肝肾同居下焦，通过经络与前阴生殖系统相互络属，且肝血和肾精都来源于水谷之精气，可以相互滋养化生，俱荣俱损[3]，共同影响着天癸的运行和生殖之精的化生。朱丹溪在《格致余论·相火论》中谓：“具于人者，寄于肝肾两部”，肝肾二脏内寄相火，相火为生理之火，下焦脏腑功能无不有赖于肝肾相火的温煦、推动作用。肾主封藏，主前阴精窍，精室的开合、精液的施泄、精室中血液的运行都依赖于肾中精气的推动作用；肝主疏泄，可以调节全身气、血、精、津、液的运行[4]，使气、血、精、津、液各行其道，肝气的条达舒畅与精关的开启和闭合有密切的关系。正如朱丹溪在《格致余论》所说“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，肾主闭藏和肝主疏泄功能相互为用、相互制约的协调有序，共同维护着精液的生成、运行、贮藏和施泄以及血液的正常运行，血精病的发生与肝肾的功能失调密切相关。

血精患者经抗生素治疗或内服中药治疗后病情缓解，常因不当生活习惯诱发，反复迁延，精血耗伤，故而临床上所见患者多为虚实夹杂。崔师认为血精从肝肾论治的常见证型为阴虚肝郁，瘀浊阻络。朱丹溪在《格致余论》中云“肝肾之阴，悉具相火”，而血精日久难愈，精血耗伤甚者，常导致肝肾阴虚不能制约相火，精室及络脉反复被扰动灼伤，病情进一步加重。《四圣心源》：“凡病之起，无不因木气抑郁不生是以病也。”《景岳全书·郁证》亦云：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。”大部分患者由于缺乏基本的医学知识，往往对血精比较恐惧，害怕影响到性功能以及再次同房时出血，加重心理负担而郁闷苦恼；以及患者因病情反复，奔走求医而肝郁气滞，情志不畅，枢机不利，进而气滞血瘀，加重出血；再者血不循经，停而为瘀，阻滞精室，日久败精瘀血酿生湿热痰浊，与气血相结于血脉，导致病情复杂，迁延难愈，有如叶天士所言“邪与气血两凝，结聚络脉”之久病入络之状。崔师基于以上病因病机，认为血精的治疗应从肝肾入手，滋阴降火，和解枢机，恢复精室功能为要，达到整体与局部的气、血、精三者动态平衡。

3 临证施治

3.1 滋肾疏肝止血为基本的治法：精室为奇恒之府，有能藏能泄的生理特点，通过经络与肝肾相连，崔师故而从肝肾论治，使精、血化生有序，各行其道，精室功能恢复如常。以肝肾阴虚，相火失其制约而论，应用滋水涵木，降火止血之法，以求“壮水之主，以制阳光”，精室位于肝经循行之处，肝喜条达恶抑郁，《证治汇补·郁证》提出“郁病虽多，皆因气不固流，法当顺气为先”，故治疗中不可一味填补滋腻，应加用肝经药物直达病所，行疏肝解郁，泄浊化瘀之功。本病为出血证，应适当佐加凉血止血、收涩止血药物，以期收获血止之功，但不宜一味凉遏收涩。“离经之血即是瘀血”，病久败精瘀血、湿热痰浊之邪蕴结精室，可加重出血和发生新的病理改变，因此，泄浊利湿化瘀贯穿疾病治疗的始终。泄浊利湿、化瘀止血既体现了中医整体观念和辨证论治指导下的“通因通用”治法，与精室“腑以通为用”的生理特性相合拍，又体现外科切开引流的作用。

3.2 用药特色：崔师根据多年临床经验和体会认为，治疗血精从肝肾论治应以滋肾疏肝止血，泄浊利湿化瘀为原则，应用自拟滋肾疏肝止血方随证加减。方由大生地、当归、枸杞子、生白芍、女贞子、旱莲草、广郁金、茜草、淡竹茹、茯苓、虎杖、栀子、鸡血藤、生甘草、生谷芽、生麦芽、红枣组成。出血不止，可加生地榆、仙鹤草收涩止血；会阴部胀痛不适可加威灵仙、乌药行气止痛；小便涩痛可加滑石、车前子利尿通淋；肾虚腰膝酸软可加续断、牛膝、石斛补肝肾强筋骨；阴囊胀痛可加荔枝核、橘核行气通络止痛。精液中白细胞多者，加白芷，天花粉，黄芩，黄柏等排脓祛浊，清热解毒。

方药分析：生地黄入肝、肾经，甘苦寒，既可滋肝肾之阴液，又可以入营血分退虚热，为清热、凉血、止血之要药；白芍善于养血敛阴，柔肝止痛，即可与甘草相配酸甘化阴，又可与当归相伍，补益肝血，二药合为君药。枸杞子归肝肾经，尤善平补肝血肾精；女贞子性寒凉，归肝、肾经，《本草经疏》云：“女贞子，气味俱阴，正入肾除热补精之要品。”擅补肝肾，泄相火；旱莲草味甘酸、性凉，《唐本草》曰：“墨旱莲主血痢，针灸疮发，洪血不可止者敬之。”功擅滋补肝肾，凉血止血；数药合用，共奏滋补肝肾阴液，制约亢盛相火之功。广郁金，性辛苦寒，归肝胆心经，《本草备要》谓其能：“行气，解郁，泄血，破瘀。凉心热，散肝郁”，其既入血分，又入气分，善于活血止痛，行气解郁，清心凉血，尤善治疗肝郁气滞之血证。淡竹茹、茜草，性寒，凉血止血以治其标；虎杖、栀子、鸡血藤，三药共奏清热解毒，活血化瘀，利湿导浊之功，循肝经直接作用于病所，有利于精室败精瘀血的排出。茯苓健脾利湿，生谷芽、生麦芽疏理肝气、兼助脾运，生甘草调和诸药、合红枣固护脾胃、养血安神、生津润燥。诸药合用，肝肾阴液得补，相火得降；肝郁得疏，气血流畅，瘀浊祛除，出血得止，气血、精液各行其道，精室藏泄功能恢复如常，诸症自愈。

3.3 预防与调护：崔师临证辨治血精时特别注重对患者药物治疗之外的防护，认为该症的治疗还应从排精频度、心理情志活动、饮食劳倦、生活起居等方面进行调控。血精患者应适度增加排精的频率，使败精瘀血、湿热痰浊等得以排泄，有利于精与血的新陈代谢，正如《吕氏春秋·达郁》所言：“流水不腐，户枢不蠹，动也”。患者不宜绝对禁欲，但不可纵欲，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》指出“房事勿令竭乏”，以防血精复发。吴昆《医方考》言“情志过极，非药可医”，叶天士《临证指南医案》亦语“然药乃片时之效，欲得久安，以怡悦心智为要旨耳”，因而崔师认为[5]肝气郁结、情志内伤是男科疾病的常见的致病因素，故尤为重视心理疏导在男科病治疗中的作用，常常在临床中耐心地对患者进行科普及健康教育，使其消除紧张焦虑情绪，放下思想包袱，树立了战胜本病的信心，积极配合治疗，有利于疾病向愈。嘱患者应忌食辛辣刺激食物，饮食宜清淡，戒除烟酒等有害生活习惯。生活起居上应作息规律，适当参加体育活动，不宜过于疲劳；劳逸结合，不易久坐，避免长时间对会阴部位压迫，影响局部气血运行。

4 验案举隅

患者张某，男，30岁。2016年11月14日因“血精反复发作1年余”前来就诊，曾服左氧氟沙星等抗生素治疗，有好转但反复未愈。近来又出现精液中有血丝，腰膝酸软，性欲可，伴有射精痛及会阴部、腹股沟隐痛不适，平素有心烦多梦，常有失眠，口咽干燥，自述易怒爱生气，善太息，饮食可，舌质红紫有瘀点、少苔，脉细数。实验室精液镜检：红细胞+++，白细胞++；经直肠彩超示：精囊体积稍大，囊壁毛糙，回声不均，其余检查未见异常。西医诊断：精囊炎；中医诊断：血精，辨证为阴虚肝郁，瘀浊内阻。治以滋肾疏肝，泄浊利湿、化瘀止血之法，方选自拟滋肾疏肝止血方加减。处方：大生地、淡竹茹、生谷芽、生麦芽各20g，当归、茜草、鸡血藤、栀子各10g，枸杞子、生白芍、女贞子、旱莲草、广郁金、茯苓、虎杖各15g，生甘草6g，红枣10枚。日1剂，浓煎，分3次服，连用7天。2016年11月21日复诊：自述精液血丝减少，会阴部隐痛不适仍有，其余症状稍改善，舌红少苔，脉细数。前方加威灵仙10g，继服7剂，煎服方法同前。2016年11月28日再诊：精液中血丝无，精液呈浅褐色，其余症状有改善，舌脉如前。前方加白芷、天花粉各10g，继服14剂，嘱其心态放松，适当多排精液。2016年12月12日再诊：精液灰白，精液镜检红细胞-，白细胞+，前方去白芷、栀子、鸡血藤，加生白术、生黄芪各15g，煎服方法同前，继续服用1月，巩固疗效，少食辛辣刺激，少坐多动，戒除烟酒，起居有时。随访3月，血精未再发作。

[1]陈国宏,李兰群.从脾论治血精探讨[J].中华中医药杂志,2007,22(9)：622-624.

[2]赵丽红,王天芳,薛晓琳,等.从基于“肝藏血”论治出血性疾病的文献报道探讨“肝不藏血”的机制[J].中华中医药杂志,2013,28(6)：1669-1672.

[3]崔云,郑军状,江大为.从经络、气血论肝肾同源主男性不育症理论构建[J].辽宁中医药大学学报,2016,18(1)：5-7.

[4]莫旭威,王彬,李海松,等.肝肾同源理论在男科疾病中的应用[J].中国中医药信息杂志,2014,21(7)：129-131.

[5]江大为,崔云.崔云从“肝肾同源”论治少弱精子症经验[J].浙江中医杂志,2016,51(8)：553-554.