王翠 王丹丹

近年来, 因我国特殊国情, 特别是二胎政策的开放,我国的剖宫产率仍呈上升趋势, 剖宫产的并发症之一就是PCSD, 其临床表现包括经期延长、经间期阴道流血、性交后流血、继发不孕、痛经、盆腔痛以及子宫瘢痕妊娠［1］等, 严重影响女性的生活质量, 需采取积极有效的治疗措施来解决这一问题。本文就宫腹腔镜联合手术治疗PCSD的临床疗效作研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年4月～2017年4月大连市妇产医院收治的38例PCSD患者作为研究对象, 年龄28～36岁,术前经期7～11 d, 距离前次剖宫产年限2～8年, 其中1次剖宫产史36例, 2次剖宫产史2例, 均为子宫下段横切口术,术后均出现经期延长或经间期不规则阴道流血表现, 经阴道超声提示原剖宫产切口瘢痕处肌层厚度＜3 mm, 且肌层连续性中断, 肌层内不规则液性暗区；经宫腔镜检查提示剖宫产瘢痕凸向子宫浆膜层, 可见局部有血管增生, 且缺损处的组织苍白、肌层菲薄确诊为PCSD。均经过药物治疗无效。所有患者均自愿参与此次研究, 且签署了知情同意书。经相关检查, 排除使用宫内节育器的患者；排除因患有子宫内膜病变、宫颈病变、子宫肌瘤及内分泌性疾病等导致出血的患者。

1.2 方法 患者均行宫腹腔镜联合手术治疗。术前应做好阴道灌洗和肠道准备, 并给予患者1次抗生素预防感染。患者取膀胱截石位, 常规消毒铺巾, 气管插管全身麻醉。首先进行常规腹腔镜操作, 探查并记录患者的盆腔、子宫和粘连等情况, 松解膀胱与子宫前壁剖宫产瘢痕处粘连组织, 暴露子宫瘢痕的位置, 同时行宫腔镜操作, 将瘢痕憩室位置进行准确的定位。然后将腹腔镜光源调暗, 借助宫腔镜的光源再次准确定位患者子宫瘢痕憩室的具体范围及上下极。使用单极钩在距子宫瘢痕憩室0.5 cm处电切凹陷处, 将憩室及周围瘢痕组织切除, 然后将子宫肌层、浆肌层往返连续缝合。再次在宫腔镜下探查有无遗漏瘢痕憩室。术后予以常规腹腔镜手术护理。在术后24 h内给予患者1次抗生素治疗以预防感染。观察治疗效果。

1.3 疗效判定标准 治愈：经期缩短, 经期≤1周, 复查阴式超声见瘢痕处液性暗区消失；好转：经期缩短＞2 d, 经期＞1周, 复查阴式超声见瘢痕处液性暗区消失或缩小；无效：经期无缩短, 复查阴式超声见瘢痕处液性暗区无缩小；复发：术后6个月复查阴式超声见瘢痕处液性暗区无缩小。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者手术均顺利完成, 无并发症及麻醉意外发生。患者手术时间为(70.2±10.3)min, 术中出血量为(36.2±9.0)ml,术后肛门排气时间为(1.2±0.2)d, 术后住院时间为(3.5±1.2)d。经6个月随访, 术后经期为(6.8±2.3)d、术后经量为 (52.4±24.4)ml, 均较术前的(9.8±1.5)d、(75.2±15.5)ml明显改善 , 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。所有患者均治愈, 无复发。

3 讨论

迄今为止PCSD形成的原因仍无定论, 但有研究指出,子宫切口位置的选择、切口端积血、切口感染、后位子宫、孕妇营养不良或肥胖、产程延滞、胎膜早破、单层缝合以及手术方式及次数均是影响PCSD形成的影响因素［2］。PCSD可导致阴道淋漓流血, 如经期延长或经量过多、不孕、憩室妊娠等并发症, 严重者可导致憩室妊娠破裂大出血, 危及生命。

对于PCSD的诊断主要包括患者病史、症状结合超声、宫腔镜、宫腔超声造影、磁共振成像等［3］, 其中宫腔镜检查是金标准［4］。本研究中38例患者, 术前均经阴道超声及宫腔镜检查, 经阴道超声检查确诊为31例, 准确率为81.58%；经宫腔镜检查确诊为38例, 准确率为100.00%；比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

对于PCSD的治疗尚无公认的方案, 对于症状较轻患者可以通过避孕药或者孕激素保守治疗, 但均无法解决解剖结构的异常, 药物治疗无效或重症患者应行手术治疗。以往单一使用宫腔镜治疗PCSD的手术也有很多优点, 例如创伤小、恢复快、费用低等［5］, 但无法起到真正的修补作用, 虽去除了憩室, 却扩大了薄弱处面积, 从理论上说反而加重了远期复发的可能性, 甚至子宫破裂的风险。只有通过手术完全切除憩室的瘢痕组织以及炎性组织, 恢复正常解剖结构才能真正改善症状［6］。

随着妇科医生内镜技术的提高, 宫腹腔镜联合手术用于治疗PCSD已成为一种趋势。宫腔镜可以更加准确定位PCSD具体范围, 腹腔镜在切除并修复PCSD的同时还能探查整个盆腹腔状况, 分离粘连恢复解剖结构, 并且可以一并治疗同时存在的其他妇科疾病, 诸如剔除子宫肌瘤, 核除卵巢囊肿等［7,8］。但在术中操作分离粘连时要注意动作轻柔, 钝锐结合, 切忌损伤膀胱造成副损伤, 这就要求术者要有丰富的腔镜手术临床经验, 并且镜下缝合技术要求也较高。操作完成后可以再次使用宫腔镜全面检查患者子宫, 进行评估以保证手术质量［9,10］。

本研究结果中, 所有患者均顺利完成手术, 无并发症发生。宫腹腔镜联合手术具有术野清晰、创伤小、出血少、术后康复快等特点。

综上所述, 宫腹腔镜联手术用于治疗PCSD具有良好的临床应用效果, 值得推广。

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