傅美丽 樊淑梅 李国华

早期食管癌临床表现及白光内镜下表现多不典型, 可表现为局部或环周充血水肿、糜烂、粗糙或颗粒样隆起, 易与食管炎混淆, 导致漏诊［1］。因此, 早发现、早诊断和早治疗是提高生活质量、降低死亡率的关键。作者通过对NBI放大内镜联合超声内镜诊断24例早期食管癌患者的临床资料进行回顾性研究, 探讨NBI放大内镜联合超声内镜对早期食管癌的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南方医科大学顺德医院2013年6月～2016年12月诊治的早期食管癌患者24例, 其中男20例, 女4例；年龄40～77岁, 平均年龄(60.5±10.9)岁；因体检发现者2例, 上腹部不适常规胃镜检查者8例, 以反酸为主要症状者14例；伴烧心者12例, 胸骨后不适者7例。

1.2 方法 所有患者先采用白光内镜检查, 发现食管病变后再采用NBI模式观察并进行NBI放大内镜(型号为Olympus GIF 260Z)及20 MHz超声小探头(型号为Fujinon PL2226-20)检查。操作过程：①普通白光内镜观察并记录所发现病灶部位、大小、形态；②NBI模式观察病灶与背景黏膜对比度、病灶边界；③切换成NBI放大内镜进行观察, 并记录食管上皮乳头内毛细血管袢(intra-epithelial papillary capillary loop,IPCL)；④小探头超声检查：经活检孔道注入无菌水, 插入20MHz的超声小探头, 待病灶处食管腔充盈水后开始扫查,连续多层次扫查病灶及病灶周围区域, 并予以生理盐水黏膜下注射观察抬举征。所有患者均在NBI内镜下进行1～3块活检送病理检查。

2 结果

2.1 普通白光内镜下表现 24例患者经病理检查诊断有26处病灶, 有2例病例为食管多位癌；其中食管高级别上皮内瘤变13处, 原位鳞癌7处, 黏膜内鳞癌6处。26处病灶中,食管上段病变3处、食管中段病变15处、食管下段病变3处, 食管中段+下段病变4处, 食管上段+中段+下段病变1处(距门齿20～38 cm, 全周病变)；病变大小从0.7 cm×0.4 cm至环食管全周(最长18cm)不等。普通白光内镜下表现缺乏特异性表现, 主要表现为：①黏膜颜色改变：26处病灶中有18处病灶黏膜发红, 5处病灶黏膜发白, 3处病灶表现为红白相间；②黏膜形态改变：包括黏膜局部发红、表面粗糙、结节样隆起、黏膜糜烂或浅溃疡形成等, 多呈混合性改变；本组26处病灶中, Ⅱa型6处, Ⅱb型5处, Ⅱc型5处,Ⅱa+Ⅱb型4处, Ⅱa+Ⅱc型6处；③病变处食管黏膜质地变脆, 触之易出血, 黏膜下血管网模糊。

2.2 NBI放大内镜下表现 ①NBI模式下食管黏膜色泽改变：黏膜颜色较周边背景颜色明显加深, 多呈棕褐色改变,边界清晰；②IPCL分型：井上分型多以Ⅳ～Ⅴ1型为主, 部分呈Ⅴ2型, 未见Ⅴ3型及Ⅴn型。其中Ⅳ型3处, Ⅳ～Ⅴ1型共14处, Ⅴ1～Ⅴ2型6处, Ⅳ～Ⅴ2处3处。AB分型：以B1、B2型为主, 未见B3型病变。

2.3 小探头超声表现 26处病灶小探头超声下表现为黏膜层和(或)黏膜肌层增厚呈均质或不均质低回声或稍低回声改变, 黏膜下层、固有肌层及浆膜层清晰、连续、完整且形态规整。予以生理盐水黏膜下注射见抬举征阳性。

3 讨论

早期食管癌患者症状轻微或几乎无症状, 有进食梗阻感或胸骨后疼痛感常可引起重视, 但部分患者与胃食管反流病表现相似, 易被忽视；部分患者仅在体检或因上腹部不适行内镜检查时发现［2］。由于症状缺乏特异性, 发现时常常已为进展期食管癌, 治疗效果较差。因此, 提高早期食管癌的镜下阳性检出率示改善预后的关键。

早期食管癌白光内镜下表现与食管炎易混淆［3］。尤其隐伏型Ⅱb病变表现为表面黏膜充血水肿、发红, 易误诊为食管炎［4］。本组病例中, 其中1例病例病变累及距门齿20～38cm环周Ⅱb型病变, 表面发红, 病变中间无正常黏膜,NBI未放大时缺乏背景黏膜作为对照, 曾在外院误诊为食管炎。因此, 内镜筛查时发现食管病变需认真做鉴别。NBI模式下所显示早期食管癌及高级别上皮内瘤变呈棕褐色改变,较背景黏膜(正常黏膜呈淡青色)加深, 更能清晰显示边界,因此常规NBI模式下观察食管有助于提高食管病变检出率,且内镜操作时仅需按钮一键切换模式, 方便快捷, 适应于内镜普查［5］。

NBI放大内镜技术(NBI-ME)对食管病变浸润深度的判断主要是基于对IPCL的观察, 食管早癌不同浸润深度状态下, IPCL有着渐进性的变化［6］。IPCL直径及形态在正常食管、黏膜内癌及黏膜下癌之间存在显著性差异。IPCL形态是鉴别癌与非癌组织、诊断肿瘤浸润深度的主要手段［7］。目前使用较广泛的IPCL分型包括井上分型及AB分型［8］。多项研究表明, NBI-ME与超声内镜预测食管早癌浸润深度的能力相当, 均优于普通胃镜［9］。但NBI-ME不需要专门的超声设备,具有操作相对简单、可重复性好等优点, 可以作为预测食管早癌浸润深度的有效手段［10］。

本次研究中, 食管病变井上分型多以Ⅳ～Ⅴ1型为主, 部分呈Ⅴ2型, 未见Ⅴ3型及Ⅴn型, 活检病理考虑病变为高级别上皮内瘤变及黏膜内癌, 与既往研究相符合。因考虑IPCLⅤ3浸润深度为m3～sm1, 需要内镜黏膜下剥离术(ESD)完整标本或手术标本进一步诊治, 因此本次研究已剔除Ⅴ3型病变。超声内镜能清晰显示食管壁层次结构, 明确病变层次、浸润深度、周边淋巴结情况。

综上所述, NBI放大内镜筛查有助于提高食管病变检出率及对病变进行定性评估, NBI放大内镜联合超声内镜有助于提高评估早期食管癌浸润深度的准确性。

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［6］ 孙文静, 刘海燕, 沈小春, 等.NBI放大内镜联合超声内镜诊断早期食管癌23例分析.胃肠病学和肝病学杂志, 2015, 24(3):338-340.

［7］ 翁晓宇.超声内镜、放大内镜联合窄带成像技术及光学相干断层扫描技术对食管癌诊断与分期应用研究.安徽医科大学,2016.

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［10］ 黄淑燕, 陈俊杰, 杨新星.NBI联合放大胃镜与普通放大胃镜观察高级别上皮内瘤变与早期食管癌.中国医药指南, 2017,15(14):64-65.