涂颉洪 李顺辉 颜友良

[摘要]目的 探討观察边支支架微突T支架技术（TAP）治疗冠状动脉非左主干分叉病变的临床效果，并与双对吻挤压支架技术（DK-Crush）作对比研究。方法 选取2014年7月～2017年3月南昌大学第三附属医院心内一科收治的80例冠状动脉非左主干分叉病变患者作为研究对象，随机将其分为TAP组（40例）和DK-Crush组（40例）。比较两组患者冠状动脉介入治疗（PCI）即刻的手术成功率、分叉病变情况、术中使用器械情况（支架数量，球囊数量）、手术X线曝光时间、造影剂使用量、住院期间支架内血栓发生率以及术后随访12个月的主要心血管不良事件（MACE，包括心绞痛、非致死性心肌梗塞、心源性猝死、靶血管再次血运重建）发生率。结果 两组患者PCI手术即刻的成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。TAP组患者的使用球囊数量、造影剂量少于DK-Crush组，差异有统计学意义（P<0.05）。TAP组患者的手术X线曝光时间短于DK-Crush组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后随访12个月的MACE事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者住院期间的支架内血栓发生率、6～12个月支架内再狭窄发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 TAP技术治疗冠状动脉非左主干分叉病变的临床近期及远期疗效与DK-Crush技术相当，但明显缩短了手术曝光时间，减少了造影剂使用量，减少了手术器械的使用数量，降低了医疗费用。

[关键词]DK-Crush；边支支架微突T支架技术；临床效果

[中图分类号] R816.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）10（a）-0025-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of T-stenting with small protrusion （TAP） technique for non-left main bifurcation lesions of coronary artery， and to compare it with the DK-Crush technique. Methods Eighty patients with non-left main bifurcation lesions of coronary artery admitted to the first department of cardiology， the third affiliated hospital of Nanchang university from July 2014 to March 2017 were enrolled. They were equally divided into TAP group and DK-Crush group in random. The success rate of immediate percutaneous coronary intervention （PCI）， the condition of bifurcation， the use of instruments （including number of stents and balloons）， X-ray exposure time， contrast agent usage， incidence of stent thrombosis during hospitalization， and incidence of major adverse cardiac events （MACE， including sudden cardiac death， myocardial infarction， stent thrombosis， target vessel revascularization） after 12 months of follow-up were compared in the two groups. Results There was no significant difference in the success rate of immediate PCI between the two groups （P>0.05）. In the TAP group， the number of balloons used and angiographic doses were both less compared with those in the DK-Crush group with statistical significance （P<0.05）. The X-ray exposure time of the TAP group was shorter than that of the DK-Crush group with a significant difference （P<0.05）. No significant difference was displayed in the incidence of MACE after 12 months of follow-up （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of stent thrombosis during hospitalization and the incidence of intramural restenosis within 6 to 12 months between the two groups （P>0.05）. Conclusion The short-term and long-term clinical efficacy of TAP in the treatment of non-left main bifurcation lesions of coronary artery is comparable to that of DK-Crush， but it significantly shortens the exposure time， and reduces the amount of contrast agent， the use of surgical instruments， and medical expenses.

[Key words] DK-Crush； T-stenting with small protrusion； Clinical efficacy

冠状动脉分叉病变的介入治疗因手术成功率低术后并发症率高，因此一直被认为是冠心病介入治疗（PCI）中最具挑战性的病变类型之一[1]。随着药物涂层支架（drug eluting stents，DES）的应用及介入治疗技术的发展，大大提高了分叉病变的手术成功率。尽管如此，分叉病变仍是PCI领域的难点之一。目前研究认为，改良的DK-Crush技术最终对吻球囊的成功率高，支架内血栓及支架内再狭窄率低，一度成为真性分叉病变的首选术式[2]。但是，DK-Crush技术所用的器械较多，治疗费用高，手术曝光时间长，造影剂使用量大，对于非左主干分叉病变，现在观念应遵循简单安全有效的原则，基于上述原因，现在大多数介入医生采用必要支架术（provisional T-stenting）衍生而来的TAP技术（T-stenting and small protrosion technique）作为分叉病变的初始术式。本研究选取南昌大学第三附属医院心内一科收治的80例冠状动脉非左主干分叉病变患者作为研究对象，旨在探讨TAP技术和DK-Crush技术在冠状动脉分叉病变治疗中的有效性及安全性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年7月～2017年12月南昌大学第三附属医院心内一科收治的80例冠状动脉非左主干分叉病变患者作为研究对象，80例患者均经冠脉造影证实符合本研究入选标准，并拟行PCI治疗，患者均成功接受PCI治疗。随机将其分为TAP组（40例）和DK-Crush组（40例）。TAP组中，男25例，女15例；平均（65.00±10.01）岁；其中吸烟者14例（35.0%）；高血压病25例（62.5%），糖尿病11例（27.5%），既往介入治疗史6例（15.0%）；平均总胆固醇（4.43±0.83）mmol/L；平均低密度脂蛋白胆固醇（2.77±0.72）mmol/L；平均血肌酐（99.5±22.0）μmol/L。DK-Crush组中，男26例，女14例；平均年龄（64.0±8.5）岁；其中吸烟者15例（37.5%）；高血压病27例（67.5%），糖尿病12例（30.0%），既往介入治疗史7例（17.5%）；平均总胆固醇（4.50±0.76）mmol/L；平均低密度脂蛋白胆固醇（2.80±0.78）mmol/L；平均血肌酐（101.0±25.0）μmol/L。两组患者的性别、年龄、吸烟史、高血压病史、血糖、血脂水平、血肌酐水平、心功能、既往PCI史等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究医师将手术中有可能发生的意外情况、并发症、危险性对患者作了详细说明，患者对手术可能产生的后果充分了解，同意实施手术治疗[3]。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①患者年龄<80岁；②患者的分支血管狭窄程度≥70%；③患者的分支开口至近段狭窄程度≥50%；④患者的分支血管直径≥2.5 mm；⑤患者的分叉夹角<70°；⑥患者按陈氏分叉病变分型归纳为Ⅰ型的非左主干分叉病变[4]。排除標准：①患者的冠脉病变需行CABG；②患者的左主干远端分叉病变；③患者严重左心功能不全（LVEF<35%）；④患者的肾功能不全（肌酐>2 mg/dL）；⑤患者的年龄≥80岁；⑥患者有出血高危风险或合并其他疾病不能坚持双联抗血小板治疗；⑦患者合并其他PCI手术禁忌证[5]。

1.3围术期用药方法

急诊手术患者在术前常规服用阿司匹林300 mg和负荷量氯吡格雷600 mg；择期手术者在术前服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，至少3 d，术后阿司匹林100 mg/d，长期服用，氯吡格雷75 mg/d，至少服用12个月；手术中抗凝治疗给予普通肝素100 U/kg[6]。

1.4手术方法

采用桡动脉或股动脉路径，应用6F或7F指引导管，支架选用乐普雷帕霉素药物洗脱支架。TAP组：①主支分支分别置入导丝，选用合适球囊对主支及分支病变进行预扩张。②主支置入与血管直径匹配的支架，释放后主支支架撤压并保持于原位。③重新置入导丝通过网眼入分支，球囊扩张网眼，置入与分支直径相匹配的支架，突入主支1～2 mm释放。④稍回撤分支球囊与主支支架球囊以中等压力对吻球囊扩张[7]。DK-Crush组：①主支分支分别置入导丝，并预扩张病变。②主支远端预埋球囊，分支置入支架突入主支1～2 mm释放，回撤主支预埋球囊高压扩张挤压分支支架突入部分。③重置导丝入分支，并将分支支架球囊与主支球囊行第一次对吻。④主支置入与血管直径匹配的支架并释放，再次置入导丝进分支。主支与分支分别置入直径合适的高压球囊，在分叉部位行第二次对吻[8]。

1.5观察指标

收集并记录两组患者PCI即刻的手术成功率、分叉病变情况、术中使用器械情况（支架数量，球囊数量）、手术X线曝光时间、造影剂使用量、PCI相关性心肌梗塞发生率以及术后随访12个月的主要心血管不良事件（MACE）发生率。比较两组患者住院期间的支架内血栓发生率。于术后6～12个月内行冠脉造影检查判断支架内再狭窄。

分叉病变情况的考察指标包括：前降支-对角支发生率、回旋支-钝缘支发生率、右冠状动脉远端后三叉的分叉病变发生率、主支狭窄程度、分支狭窄程度、分叉夹角。PCI相关性心肌梗塞定义为PCI术后血清肌钙蛋白水平超过正常上限的5倍[9]，伴缺血症状及心电图动态改变。主要心血管不良事件包括：心绞痛、非致死性心肌梗死、心源性猝死、靶血管再次血运重建。

1.6统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者PCI即刻手术效果的比较

TAP组出现1例分支闭塞，1例分支成角过大未行分支支架术。DK-Crush组出现1例分支支架慢血流，2例未完成最终对吻球囊扩张。TAP组患者PCI即刻的手术成功率为95.0%（38/40），DK-Crush组患者PCI即刻的手术成功率为92.5%（37/40）。两组患者PCI手术即刻的手术成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2两组患者分叉病变情况的比较

两组患者的前降支-对角支发生率、回旋支-钝缘支发生率、右冠状动脉远端后三叉的分叉病变发生率、主支狭窄程度、分支狭窄程度、分叉夹角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.3两组患者术中使用器械情况、手术X线曝光时间、造影剂使用量、PCI相关性心肌梗塞发生率的比较

两组患者的使用支架数量、PCI相关性心肌梗塞发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。TAP组患者的使用球囊数量、造影剂量少于DK-Crush组，差异有统计学意义（P<0.05）。TAP组患者的手术X线曝光时间短于DK-Crush组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.4两组患者主要MACE事件、支架内血栓、支架内再狭窄发生率的比较

术后12个月，两组患者的主要MACE事件（心绞痛、心肌梗死、心源性猝死、靶血管再次血运重建）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者住院期间的支架内血栓发生率、6～12个月支架内再狭窄发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

冠状动脉分叉病变的介入治疗策略选择一直是冠脉介入领域被反复讨论的热门话题，而如何处理分支血管是操作选择的难点，在药物洗脱支架（DES）时代采用何种术式仍颇有争议[10]。单支架技术操作简单，有不劣于双支架的临床疗效，一直被大多数术者推荐，但是对于真性分叉病变，分支直径≥2.5 mm[11]，分支闭塞风险高，术中操作致分支开口夹层或血流减慢的病例仍需要使用双支架技术。

分叉病变双支架技术的发展从最早的T支架技术开始，当分叉夹角<70°时，T支架技术往往不能完全覆盖分支开口病变而导致分支开口再狭窄率高[12]。2003年，意大利的Colombo教授提出挤压支架技术（Crush技术），Crush技术能有效解决分支开口覆盖的问题，但分支开口多层网眼会引起重置导丝入分支困难，最终对吻扩张率低，导致支架内血栓发生率增高[13]。我国的陈绍良教授提出了双对吻挤压支架（DK-Crush）支架术，将最终对吻扩张成功率提高至97%～100%[14]，纠正了分叉部位支架的变形，使支架更加贴壁，减少了支架内血栓事件的发生，而DK-Crush技术通过多次导丝及球囊操作增加了手术曝光时间，并且器械使用量增多增加了手术费用及患者的经济负担。故为了寻找术式简单，疗效优良的双支架术式，Colombo教授提出了TAP（T and small protrusion）技术[15]，TAP技术能够弥补分支开口的覆盖，与挤压支架术（Crush及DK-Crush）相比，减少了多层支架丝在分叉部位的覆盖，减少了手术中导丝球囊的操作及器械使用的数量，并能相对简单地完成对吻扩张，理论上是一种操作简便、疗效优良，同时缩减了手术费用的双支架技术[16]。

本研究结果提示，TAP組患者的手术X线曝光时间短于DK-Crush组，差异有统计学意义（P<0.05），减少了放射损伤。TAP组患者的使用球囊数量、造影剂量少于DK-Crush组，差异有统计学意义（P<0.05），降低了手术费用。两组患者的使用支架数量、PCI相关性心肌梗死发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究结果还提示，术后12个月，两组患者的主要MACE事件（心绞痛、心肌梗死、心源性猝死、靶血管再次血运重建）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示TAP组和DK-Crush组的疗效相当，但TAP组手术操作简便，减少了手术费用，降低了经济负担，是一种更易于在基层冠脉介入中心推广的手术方式[17]。

综上所述，TAP技术处理冠状动脉分叉病变具有操作简便，手术成功率高，患者经济负担低等优点[18]，而且TAP技术在确保支架完全覆盖分支开口基础上，减少了多层支架丝在分叉局部的重叠[19]，因此提高了临床效果，降低了并发症的发生率。但是由于该技术需要分支开口精确定位，对于某些肥胖患者，DSA设备陈旧、支架可视性差或者由于解剖原因分支开口显露欠佳时，TAP技术的应用受到一定限制[20]，另外目前尚缺乏大样本临床研究和更长时间的临床随访来评价其长期的有效性和安全性。

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（收稿日期：2018-04-20 本文编辑：孟庆卿）