王嘉赵可宁

1.南京中医药大学 南京 210029 2.江苏省中医院

夏桂成教授，中医妇科主任医师，博士研究生导师，第二届国医大师，从事医疗、教学、科研工作60余年，临床经验丰富，对妇科经、带、胎、产等疾病有自己独特的见解和诊治方法，并创立了心（脑）—肾—子宫生殖轴学说、调理月经周期节律等理论。导师赵可宁为夏桂成教授入室弟子，临床上善于运用其理论与经验，笔者在随其临证中深刻体会到夏桂成大师补肾调周理论在妇科临床诊治中的精妙运用。

国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO）在2007年发表的共识中提出，异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是指与正常月经的周期、经期长短、经期出血量中任一项不符的异常出血，并排除青春发育前、绝经后、妊娠和产褥期的出血。同时提出新的分类标准，将AUB按有无子宫结构性改变分为两大类、九种不同病因类型，其中与排卵障碍相关的AUB简称AUB-O[1]。AUB-O是门急诊中因AUB就诊最常见的疾病类型，青春期、育龄期、绝经过渡期均可出现[2]。AUB-O在中医妇科学中应属“崩漏”范畴。隋代巢元方《诸病源候论》中提及“非时而下，淋漓不断，谓之漏下”“忽然暴下，谓之崩中”[3]。崩与漏的出血形式虽有不同，但两者的病因病机相同，且常相互转化，交替出现，所以常并称崩漏[4]。崩漏是中医妇科的常见病、疑难病，其病机复杂，常迁延不愈，严重影响患者的生活质量，重则影响育龄期妇女的妊娠孕育。西医治疗本病多采用口服雌孕激素类药物的方法，青春期和育龄期患者往往畏惧“激素治疗”的副作用，且担心停药后症状会反复发作，因此抵触西医激素治疗。相比之下，夏桂成大师创立的中医补肾调周法在崩漏的治疗上有着独特的优势，并且有助于育龄期妇女妊娠孕育[5]，目前受到越来越多患者的青睐。现将夏桂成大师关于崩漏病因病机与治则治法的认识总结如下。

1 病因病机

夏老认为崩漏的病因病机可从局部和整体两个方面分析，局部为子宫的病变，可由血瘀、血热、虚等方面因素所致，整体为阴阳失衡，而致阴阳消长转化失常。

1.1 整体：阴阳失衡，阴虚阳搏 阴阳失衡，消长转化的节律失常是导致崩漏发生的根本原因。阴虚，癸水不足，阳搏，则火旺而动，下扰血海，迫血妄行。崩漏出血，阴津耗伤，阴虚更甚，易致病情加重。阴虚又必及阳，阳气不足，无以气化和推动，子宫血瘀不能融化，占据血室而致血不归经亦致崩漏出血。故阴阳失衡也是崩漏病程长、易反复的根本原因。同时，阴阳失衡亦是导致子宫血瘀、血热、虚等病理因素形成的原因。

1.2 局部：瘀热虚滞，胞宫失和 夏老通过多年临床经验，结合现代医学的检查检验，总结发现崩漏发生的局部原因是子宫病变，主要包括血瘀、血热和虚，其中血瘀是最重要的因素。血瘀内结占据子宫，导致血不归经发为崩漏。子宫血瘀形成的原因繁多，包括外感寒邪，寒凝血瘀，或情志不畅，气滞血瘀，又或经产留瘀等。夏老认为饮食起居失常亦会导致血瘀形成。现代女性嗜食生冷、冒雨涉水等不良生活方式，尤其是夏季贪凉亦导致或加重崩漏。夏日炎热，人体阳气外越，寒邪更易入里，女性贪凉爱美，多穿着短裙、凉鞋，又喜好待在空调房间里，使寒从足起。或贪食冷饮、瓜果，使寒滞胃肠，转而影响胞宫。瘀结子宫，久久不能融化，不仅导致崩漏迁延不愈，甚则发展为癥瘕。

冲为血海，《傅青主女科》云：“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也。”[6]此即为血热妄行，发为崩漏。血热的形成可因外感热邪，天暑地热则经水沸溢；或因过食辛辣，助阳酿火；或因情怀抑郁，肝郁化火；或因素体阳盛，肝火益动等。崩漏病因错综复杂，临床常见血热合并血瘀，形成瘀热，诊治中应注意辨证，瘀热并治。

“虚”主要有阴虚和气虚。阴虚癸水不足，无以涵养冲任。经络失养，则血溢脉外；胞宫失养，则影响子宫收缩，加剧出血，此即为阴虚失守。气虚，无以固摄血液，加之子宫收缩乏力，不能控制出血。以上为因“虚”而致崩漏的病理变化。

崩漏的病机复杂，临床辨证常见兼夹肾虚、脾虚或肝郁者。夏老认为无排卵性异常子宫出血，主要与肾虚有关。青春期女性，天癸初至，肾气未充；育龄期女性，过劳、多产易伤肾；绝经期女性，天癸将竭，肾气已虚。不同年龄阶段的女性皆可有肾虚的表现。脾虚而导致的崩漏常见于绝经期女性，或因忧思过度，或因过食肥甘厚腻，或因躯体劳倦，损伤脾气，致脾虚不能统血，无法调摄经血。夏老认为肝郁亦常见于各年龄阶段的女性患者。女性易为七情所扰，随着社会的飞速发展，女性承受的精神压力越来越重，青春期少女学业繁重，育龄期女性更是要面临来自生活和工作的双重压力。女子以肝为先天，情怀抑郁，情志所伤。若肝郁气滞，气滞则血瘀，瘀结子宫；若肝郁化火，热入血海，迫血妄行，均会导致崩漏。

2 治则治法

夏老认为，在治疗崩漏时当以“急则治其标，缓则治其本”为原则，临证根据患者病情缓急及出血量、出血时间长短，灵活运用“塞流、澄源、复旧”三法。

2.1 塞流：止血防脱，辨证施治 出血阶段以止血为先，应当注意的是，止血不可单用固涩之品，否则会使血瘀停滞，导致崩与漏交替互见，病情迁延，久治不愈。临证应视具体病情和患者体质，根据崩漏出血的期、量、色、质，辨别寒、热、虚、实证候，选择适当的止血方法。出血量多势急，当“塞流”止崩，以防气随血脱发生厥脱；下血如注，夹有瘀血者宜祛瘀止漏；量少淋漓，经血色鲜红而质稠，此为虚热，治以养阴清热并举等。

2.2 澄源：正本清源，祛瘀生新 崩漏的治疗不仅仅是止血，应审因求本，辨证施治，去除病因，切忌单用、久用寒凉或温补之剂。临证应当根据患者发病的病因病机及主次证型施治，仔细辨别是偏于瘀结，或偏于血热，或兼见肾虚、脾虚、肝郁等，灵活运用化瘀、清热、补肾、健脾、解郁等法。其中，又以祛瘀为要务，夏老认为久漏多瘀，治以祛瘀而生新。

2.3 复旧：固本善后，补肾调周 复旧是治疗崩漏的治本之法。夏桂成大师认为崩漏血止之后应当运用补肾调周法，根据月经周期中四个时期的阴阳消长转化特点分阶段用药，因势利导，帮助患者恢复正常排卵，建立规律的月经周期，防止崩漏再作。具体分期治法如下[7][8]：

行经期属于重阳必阴的转化阶段，经血顺利、彻底的排出，有利于下个周期的阴长运动，故崩漏的治疗在这一阶段的主要任务是祛瘀生新。《血证论》曰：女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血，此血不去，便阻化机。[9]夏老常运用五味调经汤加减，药用当归炭、紫丹参、赤芍、五灵脂、桃仁、红花、益母草、熟地、山萸肉、香附、艾叶等。

经后期为阴长的阶段，是奠定月经周期转化所需物质基础的时期，治以滋阴养血为主。崩漏的治疗在这一阶段当使癸水之阴充足，滋养胞宫，涵养精卵，以防阴虚血热妄行之忧。常用二甲地黄汤加减，药用龟板、鳖甲、淮山药、山萸肉、熟地、白芍、赤芍、茯苓、紫丹参等。夏桂成大师认为心肾子宫紧密联系，维系着月经周期阴阳消长转化的节律运动，应注重补肾宁心。在这一阶段，肾阴肾阳处于运动状态，静能生水，欲补肾者，先宁其心，心神安定，肾阴方能充足，故可在方中加入莲子心、远志等宁心安神之剂。

经间排卵期是治疗崩漏至关重要的阶段。该阶段重在促进阴阳转化，帮助患者顺利排卵，如此月经周期方得以建立。治疗以补肾为主，佐以理气活血。常用补肾促排卵汤加减，药用丹参、赤白芍、淮山药、山萸肉、茯苓、川续断、菟丝子、制香附、五灵脂等。[10]

经前期阳长阴消，治以补肾助阳。崩漏的治疗在这一阶段旨在排除多余的阴液水湿，促进残余的瘀浊吸收，从而顺利转化至行经期。方选毓麟珠加减，药用炒当归、赤白芍、淮山药、山萸肉、紫丹参、菟丝子、鹿角霜、生山楂、茯苓等。至此即为一个完整的月经周期，如此往复，纠正气血阴阳的不协调，因势利导，帮助患者恢复排卵，建立规律的月经周期，从根本上杜绝崩漏的发生发展。

3 验案举隅

贾某，女，16岁。2017年7月9日初诊。近3月阴道不规则出血，血量多，色红，有血块，伴腹痛。曾因血红蛋白53g·L-1输血治疗。2017年6月22日查性激素示：睾酮 28.72ng·dL-1，雌二醇 19.96pg·mL-1，促卵泡成熟素 3.43IU·L-1，促黄体生成素 3.49IU·L-1，垂体泌乳素31.28ng·mL-1。2017年6月22日查妇科B超示 ：子宫大小5.5cm×4.3cm×5.0cm，子宫内膜厚度0.8cm，左侧卵巢大小 3.3cm×1.8cm，右侧卵巢大小4.0cm×2.5cm，提示子宫内膜欠均匀。末次月经2017年7月2日，现经期第8天，月经未净，量少，色红，纳寐可，二便调，舌红，苔白，脉弦细。中医诊断：崩漏（脾肾两虚证）；西医诊断：异常子宫出血。患者现出血时间较久，量少，色红，治以清热凉血，止血调经。处方：龟甲 10g，黄芩 10g，黄柏 10g，椿皮 15g，蒲黄炭 10g，党参 20g，茜草炭 15g，川断 10g，白芍 10g，炮姜 6g，生地黄 10g，大黄炭10g，煅牡蛎30g，煅龙骨30g，仙鹤草30g，水牛角30g。5剂，水煎服，日1剂，早晚温服。7月14日复诊，患者经期第13天，未见阴道出血，白带不显，多汗，乏力，纳寐可，二便调，舌红，苔白，脉弦细。治以补肾健脾，滋阴养血。处方：鳖甲10g，山药10g，山萸肉 10g，木瓜 10g，猪苓 10g，川断 10g，丹参10g，白芍 10g，白术 10g，炙黄芪 20g，鸡内金 10g，牡丹皮 10g，黄连 6g，五味子 6g，干姜 6g，桂枝 6g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。7月21日三诊，患者经期第20天，少量带下，纳寐可，二便调，舌红，苔白，脉弦细。治以补肾促排卵，处方：山药10g，山萸肉10g，当归 10g，玄参 10g，川断 10g，香附 10g，白芍 10g，白术10g，炙黄芪 30g，鸡内金 10g，牡丹皮 10g，姜黄 6g，猪苓 10g，金银花 10g，六一散 10g（包）。7 剂，水煎服，日 1剂，早晚温服。7月28日四诊，患者经期第27天，白带不显，纳寐可，二便调，舌红，苔白，脉弦细。治以补肾健脾，助阳化瘀，处方：丹参10g，白术10g，炙黄芪30g，白扁豆 10g，茯苓 10g，山药 10g，山萸肉 10g，砂仁 3g，白芍 10g，川断 10g，鸡内金 10g，鳖甲 10g，当归10g，巴戟天10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。8月4日五诊，患者月经至，现月经第2天，量中，色红，有血块，伴腹痛，纳寐可，二便调，舌红，苔白，脉弦滑。治以温经活血，化瘀止痛，处方：肉桂10g，香附10g，延胡索10g，艾叶10g，莪术10g，黄毛耳草15g，薏苡仁 30g，益母草 15g，五灵脂 10g（包），甘草 5g，当归炭10g，丹参 10g，牡丹皮 10g，炮姜 6g。7 剂，水煎服，日1剂，早晚温服。上述方法调理3月，患者的月经周期基本规律，月经量适中，未再出现崩漏的表现。

按：患者初潮不久，肾气未充，肾阴偏虚，相火偏旺，火热迫血妄行；且脾气虚，固摄无力，血不归经，致反复崩漏。夏老认为在运用补肾调周法治疗崩漏时，需结合患者的年龄，突出治疗的侧重点。青春期少女心（脑）—肾—子宫生殖轴尚未发育成熟，治疗重在补肾，兼以补脾，按周期调理，使其正常排卵，建立规律的月经周期。

4 小结

崩漏是妇科门急诊常见病、疑难病，其病因错综复杂，症状重，病程长，严重影响患者的生活质量，且可能引起贫血、宫腔感染等，甚至导致不孕。其中，排卵障碍导致的崩漏最为多见，青春期、育龄期及更年期女性均可出现。夏老通过大量临证经验总结，崩漏的主要病机为整体的阴阳失衡及局部的胞宫失和，瘀、热、虚为主要的病理因素。崩漏的治疗上，以“急则治标，缓则治本”为基本原则，出血时，从标论治，积极控制出血；血止后，治本求因，去除病理因素，调整阴阳平衡，尤其注重运用补肾调周法，帮助患者恢复排卵，建立周期。较之于西医运用雌孕激素治疗的方法，中药补肾调周法对于排卵障碍性崩漏的治疗有着易于患者接受、副作用小、长期疗效可靠等突出优势。文中所举验案亦获良效，补肾调周法在崩漏治疗中的运用值得临床进一步推广与应用。