倪 颖 李瀚旻

1．湖北中医药大学 （湖北 武汉，430065） 2．湖北省中医院 3．湖北省中医药研究院

·循证医学·

甲胎蛋白联合异常凝血酶原检测对原发性肝癌诊断价值的Meta分析*

倪 颖1李瀚旻2，3

1．湖北中医药大学 （湖北 武汉，430065） 2．湖北省中医院 3．湖北省中医药研究院

目的：探讨血清标志物异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）联合甲胎蛋白（AFP）检测对比甲胎蛋白单项检测对原发性肝癌的诊断价值。方法：检索已经发表的关于PIVKA-Ⅱ联合AFP检测及AFP单项检测诊断原发性肝癌的文献，按照制定的纳入排除标准筛选文献，提取需要的数据；采用STATA12．0软件对诊断的准确度指标进行Meta分析，分别绘制综合受试者工作特征曲线比较不同方法的差异。结果：经过筛选有14篇符合纳入标准，异质性检验提示检验不存在阈值效应，其他异质性Cochran．Q检验提示存在其他因素引起的异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。分析提示：AFP单项检测诊断原发性肝癌的汇总灵敏度、特异性、综合受试者工作特征曲线下面积及Q指数分别为0．75、0．89、0．83、0．83；联合检测的汇总灵敏度、特异性、综合受试者工作特征曲线下面积及Q指数分别为0．90、0．83、0．94、0．87。结论：PIVKA-Ⅱ联合AFP检测能提高原发性肝癌诊断的灵敏度，特异度，仍保持在较高水平有利于肝癌的诊断和筛查。

肝癌；异常凝血酶原；甲胎蛋白；肿瘤标志物；Meta分析

目前，临床上用于肝癌诊断的肿瘤标志物主要有甲胎蛋白、α－L－岩藻糖苷酶、白细胞介素IL－6和IL－10以及一些糖类抗原，其中以AFP最为常用。其中约40%的肝癌患者AFP并不升高，呈阴性［1，2］。所以找到其它便捷灵敏的诊断指标尤为重要。日益增多的研究表明，异常凝血酶原在肝癌的诊断和鉴别诊断中具有重要的临床价值，有望成为肝癌早期诊断的血清学标志物［3～7］。因为单一的血清标记物在诊断肝癌时会有一定的假阳性和假阴性，因此多数学者主张采取PIVKA－Ⅱ和AFP联合检测的方式诊断早期肝癌。鉴于这些研究多为单中心、小样本量资料，且检测的结果存在较大差异，我们对这些报道进行了一次系统性评价和Meta分析。

1 资料与方法

1．1 研究纳入和排除标准 ①纳入标准：研究类型为国内外公开发表的关于PIVKA－Ⅱ联合AFP检测与PIVKA－Ⅱ、AFP单项检测诊断原发性肝癌的对比试验研究；试验检验阈值在PIVKA－Ⅱ 40mAU／m l，AFP 20ng／m l附近。②排除标准：综述、述评类文章；动物试验等非人体研究；数据或资料不完整，无非肝癌患者对照组的研究。③分组：以确诊的原发性肝癌患者为病例组，以临床确诊的非肝癌患者为对照组。

1．2 检索策略 计算机检索中国知网、维普、万方、中国生物医学、PubMed等医学文献数据库。检索时间限制为2000年1月至2017年3月。限定文献语种为中文和英文。中文数据库检索的关键词为“异常凝血酶原”、“甲胎蛋白”、“肝癌”、“肝肿瘤”。英文数据库的检索词为“PIVKA－Ⅱ”、“DCP”、“AFP”、“HCC”、“liver cancer”、“hepatocellular carcinoma”。

1．3 文献筛选和资料提取 由研究者独立浏览所获文献的题目和摘要。剔除明显不符合纳入标准的文献后，对剩下的文献阅读全文，以确定其是否完全符合纳入标准。如果两位研究者间存在分歧，则通过讨论或由第三研究者决定该文献是否纳入。数据及资料提取由研究人员独立完成，并进行交叉核对。对于重复发表的文献选取报道较全面和较新的文献。提取的主要资料：①试验的基本情况：作者、发表时间、试验地点、检测方法、诊断阈值等；②试验对象：试验与对照的例数、对象选择（是否连续性收集）；③试验指标：真阳性（TP）、假阳性（FP）、真阴性（TN）、假阴性（FN）例数。

1．4 质量评价 参照QUADAS（quality assessmentof diagnostic accuracy studies）的14个条目对纳入文献的质量进行评分。每个条目以“是”“否”及“不清楚”三种结果界定。“是”表示入选文献符合该项条目，计2分；“否”表示不满足，计0分；无法提取足够的信息判定为“不清楚”，计1分。总分0～15分表示文献质量较低，16～28分表示文献质量较高。分别从变异（条目1、2）、偏倚（条目3～7、10～12、14）和报告质量（条目 8、9、13）三方面对入选文献进行评价，找出偏倚及变异产生的原因。

1．5 统计学方法 采用STATA 12．0软件进行Meta分析。首先检测文献的异质性，通过Spearman相关分析判断有无阈值效应导致的异质性。对其他原因引起的异质性采用Cochran．Q统计学方法进行检验。当不存在显著异质性时，采用固定效应模型对各统计学指标进行汇总处理；当存在显著异质性时，采用随机效应模型对各统计学指标进行汇总处理，通过Moses线性模型绘制综合受试者工作特征（sum．mary receiver operating characteristic，SROC）曲线，计算曲线下面积（area under curve，AUC），最后采用 Deeks’Funnel Plot Asymmetry Test检验有无发表偏倚。

2 结 果

2．1 文献检索结果及纳入文献的基本特征 将检索到的文献标题、摘要、关键词和全文按设定的纳入和排除标准进行筛选。在检索到的627篇文献中，613篇因不符合纳入标准、重复发表或属综述、非临床研究、检验阈值相差太大而被排除，最后符合纳入标准的文献总共14篇。原发性肝癌组合计2137例，对照组合计2644例。所有试验均以病理学检查及影像学检查为参考标准，以血清AFP和PIVKA－Ⅱ为检测指标。纳入文献基本特征见表1。

2．2 入选文献质量评价 在有关偏倚的9个条目中，有7个条目“是”的符合率为100%，条目6和条目14“不清楚”的符合率为100%，表明入选文献存在着一定的偏倚。在关于变异的2个条目，“是”的符合率均为100%，表明入选文献纳入标准比和疾病谱的描述均符合标准。条目8“是”的符合率为100%，表明文献对待评价试验实施的报告很完整；条目9“是”的符合率为42．85%，表明部分文献对参考标准实施的报告不够清楚；而条目13“否”的符合率为100%，表明没有文献报道难以解释的中间试验结果，14篇入选文献的评分为22～24分，表明纳入文献的质量符合要求。

2．3 异质性分析 因为不同的临界（cutoff）值可导致诊断试验的灵敏度（sensitivity）、特异性（specificity）不同，继而产生阈值效应，所以首先检测诊断试验是否存在阈值效应。研究中灵敏度 AFP单项检测的 Spearman相关系数 ＝0．4983，P＝0．0698（P＞0．05）；PIVKA－Ⅱ单项检测的 Spearman相关系数 ＝0．2419，P＝0．4048；PIVKA－Ⅱ联合AFP检测的Spearman相关系数＝－0．3616，P＝0．20470，特异性 AFP单项检测的 Spearman相关系数 ＝0．2780，P＝0．3358；PIVKA－Ⅱ单项检测的 Spearman相关系数 ＝－0．3884，P＝0．1700；PIVKA－Ⅱ联合 AFP检测的Spearman相关系数 ＝－0．2894，P＝0．3155，提示研究中 AFP单项检测、PIVKA-Ⅱ单项检测、PIVKA－Ⅱ和AFP联合检测均不存在阈值效应。但对其他来源的异质性进行检测结果显示：PIVKA-Ⅱ、AFP单项检测、PIVKA-Ⅱ和 AFP联合检测的灵敏度、特异性均存在其他来源的异质性（I2＞50%，P＜0．05）。

2．4 合并效应量的Meta分析 因异质性分析显示AFP单项检测、PIVKA－Ⅱ单项检测、PIVKA－Ⅱ联合AFP检测的灵敏度、特异性存在异质性，故采用随机效应模型合并效应量。AFP单项检测、PIVKA－Ⅱ单项检测、PIVKA-Ⅱ联合AFP检测诊断HCC的灵敏度、特异性、DOR、SROC曲线下面积（AUC）、Q指数等汇总值及95%CI详见表2。三者灵敏度、特异性的森林图和SROC曲线见图1～6。Q指数是敏感度和特异性相等时SROC曲线左上角的点的对应值，Q指数越大则表示诊断试验的准确度越大，由表2可知联合检测的准确度最大。PIVKA-Ⅱ单项检测的灵敏度（0．83）虽比AFP单项检测高（0．75），但不及联合检测（0．90），故对AFP单项检测、PIVKA－Ⅱ联合AFP检测的灵敏度采用两个率的差值RD为效应指标作Meta分析，检验统计量 Z＝－11．553，P＝0．000＜0．001；结果提示具有显著性差异，可以认为PIVKA－Ⅱ联合AFP检测的灵敏度大于AFP单项检测。综合受试者工作特征曲线下面积面积在0．5以下时表示无诊断价值；0．5－0．7时表示有较低的诊断准确性；0．7－0．9时表示有较高的诊断准确性；面积在0．9以上时诊断准确性最高。［19］表明AFP联合PIVKA-Ⅱ检测的准确性最高。Meta分析结果表明检验效能由高到低依次为联合检测、PIVKA－Ⅱ单项检测、AFP单项检测。

表1 纳入文献的基本特征

2．5 发表偏倚检测 采用 Deeks’Funnel Plot Asymmetry Test，PIVKA－Ⅱ单项检测P＝0．85；AFP单项检测 p＝0．81；PIVKA-Ⅱ联合AFP检测P＝0．96，均提示发表偏倚不显著。

2．6 敏感性分析 在Meta分析中逐一剔除进行单个独立研究时，剔除结果前后并无统计学意义（P＞0．05），证明此研究文献选取合理，Meta分析结果均为可靠。

表2 外周静脉血AFP、PIVKA-Ⅱ及其联合检测对原发性肝癌诊断的比较

图1 AFP的灵敏度、特异性森林图

图2 PIVKA-Ⅱ的灵敏度、特异性森林图

图3 AFP联合PIVKA-Ⅱ的灵敏度、特异性森林图

图4 AFP的综合受试者工作特征曲线

图5 PIVKA-Ⅱ的综合受试者工作特征曲线

图6 AFP联合PIVKA－Ⅱ的综合受试者工作特征曲线

3 讨论

原发性肝癌患者在早期阶段通常没有明显不适，出现症状往往已到达中晚期，错过了最佳的治疗阶段［18］。目前，由于诊断技术的不断进步以及术前、术后支持治疗的不断完善，肝癌患者的手术适应证显著扩大，但是，早期诊断、早期治疗仍为改善肝癌患者预后的重要因素。目前，AFP仍为诊断肝癌的首选血清标志物，但其敏感性较差，在一定程度上影响了其在肝癌诊断中的临床实用性。人异常凝血酶原，即维生素K缺乏或拮抗剂Ⅱ诱导的蛋白，在肝脏合成后释放入血，生物学上不具凝血酶活性［19］，目前已经在国内临床上使用，自身虽有一定诊断灵敏度和特异性，但联合AFP检验可提高肝癌早期诊断的灵敏度和特异性，可以减少肝癌患者的漏诊。建议对疑似肝癌的患者应同时检测血清AFP与PIVKA-Ⅱ两个指标，以提高肝癌早期诊断筛查的灵敏度，有助于早期发现无临床症状的肝癌，从而及时治疗提高肝癌患者的生存期。但本Meta分析最终入选文献14篇，主要为国内的研究报道，可能导致一定偏倚，所获结论仅供参考，期待更多高级别的循证证据和相关研究。

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10．3969／j．issn．1005-0264．2017．05．017

国家自然科学基金资助项目（No．81373513，81102531，81603484，81573815，90709041，30672590，30271562）；国家中医临床研究基地（湖北）重点病种研究基金资助项目（No．JDZX2012054，JDZX2015172）；△通讯作者，Email：lihanmin69＠126．com

2017-06-04 编辑：高 翔）