崔剑巍 张菁 成伟忠 陆敏 陈菊英 阴鹏鸽

上海市徐汇区大华医院中医肝病科 （上海，200237）

·临床研究·

慢性HBV感染者血清维生素D水平的临床观察*

崔剑巍 张菁△成伟忠 陆敏 陈菊英 阴鹏鸽

上海市徐汇区大华医院中医肝病科 （上海，200237）

目的：观察慢性HBV感染者血清维生素D水平的变化。方法：对152例正常人和451例慢性HBV感染者（慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、肝癌患者）进行血清25（OH）D浓度、肝功能、乙型肝炎病毒标记物、T淋巴细胞亚群的测定，观察慢性HBV感染者血清25（OH）D的变化，并对25（OH）D与各观察指标的相关性进行分析。结果：①慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、肝癌患者的血清25（OH）D水平均较正常人降低，肝硬化失代偿期患者的水平最低，差异有统计学意义（P＜0．05）；慢性HBV感染者中低浓度25（OH）D者的比例均高于正常人，差异均有统计学意义（P＜0．05）。②在25（OH）D高、中、低浓度组中，低浓度组患者ALT低于高浓度组，差异有统计学意义（P＜0．05）；3组患者 HBsAg、HBV DNA、CD8＋、CD56＋水平的差异均无统计学意义（P＞0．05）。③在慢性乙型肝炎组、肝硬化失代偿期组和肝癌组患者中，25（OH）D分别与ALT、HBsAg、HBV DNA呈显著正相关；高浓度组患者中，25（OH）D与CD56＋呈显著负相关。④不同HBeAg、HBV DNA状态人群的25（OH）D水平无显著差异。结论：慢性HBV感染者普遍存在维生素D不足，要进一步阐明维生素D在HBV感染发生发展过程中的作用，需更为科学规范的前瞻性研究。

维生素D水平；HBV感染者；临床观察

乙型肝炎病毒（HBV）感染呈世界流行，全球有3．5亿HBV感染者，每年约有100万人死于HBV相关的终末期肝硬化和肝癌，严重危害人民群众的生命健康。HBV感染过程中，有效的免疫应答是清除病毒的关键，并与肝脏的炎症和疾病的进展有关［1］。维生素D作为一种内分泌－免疫调节物质激素对人体的固有免疫和细胞免疫具有重要的作用［2］，受到越来越多的关注。但有关慢性HBV感染者血清维生素D水平的临床研究报道较少，且作用尚存在争议。本研究旨在初步观察慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌等慢性HBV感染患者的血清维生素D水平变化，为进一步研究和治疗HBV感染性疾病提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 451例慢性HBV感染者均为我院中医肝科2014年9月－2016年12月收治的患者，男268例，女183例，年龄（48．4±14．38）岁，其中慢性乙型肝炎（CHB）266例，肝硬化代偿期104例，肝硬化失代偿期23例，肝癌58例。对照组152例为同期我院体检科的健康体检者，男78例，女74例，年龄（43．52±16．39）岁。本研究经上海市徐汇区大华医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1．2 病例选择 纳入标准：符合中华医学会肝病学分会和感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》中CHB、肝硬化的诊断标准［3］，及卫生部《原发性肝癌诊治规范（2011版）》［4］的诊断标准。HBsAg或 HBV DNA阳性 ＞6个月，年龄＞18岁，性别不限。

排除标准：近6个月内接受干扰素或核苷酸（苷）类药物治疗、使用免疫调节剂、合并酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、及其他病毒性肝炎、糖尿病、冠心病、肾脏疾病、风湿病、甲状腺疾病、恶性肿瘤，近期服用维生素补充剂者。

1．3 检测指标和方法 依照国际标准，将半衰期较长的维生素D代谢产物25（OH）D浓度作为评价人体血清维生素D的主要指标［5］。25（OH）D浓度和乙肝表面抗原（HBsAg）定量采用罗氏cobas e411电化学发光仪及原装试剂盒；HBV DNA采用荧光定量聚合酶链反应技术；T淋巴细胞亚群（）采用流式细胞检测技术；肝功能丙氨酸氨基转移酶（ALT）采用常规生化检测方法。

1．4 分组方法 依据慢性HBV感染的自然病程分为CHB组、肝硬化代偿期组、肝硬化失代偿期组及肝癌组。并依据血清25（OH）D浓度分为：低浓度组269例（＜20ng／ml），健康体检者为对照组，中浓度组124例（20－30ng／ml）和高浓度组58例（＞30ng／ml）。

1．5 统计学方法 采用SPSS17．0软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，各组间均数比较采用单因素方差分析（Oneway ANOVA）；率的比较用采用χ2检验；相关性分析采用Pearson相关分析。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 各组人员血清25（OH）D水平检测情况 见表1。

表1 各组人员血清25（OH）D水平比较 （±s）

表1 各组人员血清25（OH）D水平比较 （±s）

与对照组相比，*P＜0．05。

组别 n 血清25（OH）D表达水平（ng／ml ）对照组152 21．84±7．60 CHB组 266 19．21±8．67*代偿期肝硬化组 104 19．30±9．92失代偿期肝硬化组 23 14．25±6．68*肝癌组58 19．59±9．02

2．2 HBV DNA阳性／阴性、HBeAg阳性／阴性的 25（OH）D浓度及占比情况情况 见表2。

表2 不同HBeAg、HBV DNA状态人群25（OH）D浓度及构成比情况比较（±s）

表2 不同HBeAg、HBV DNA状态人群25（OH）D浓度及构成比情况比较（±s）

组别 n 25（OH）D（ng／ml）低浓度组［n（%）］中浓度组［n（%）］高浓度组［n（%）］人群 149 19．20±9．49 HBeAg阳性93（62．4）39（26．2）17（11．4）阴性人性 302 19．63±6．26 176（58．3）85（28．1）41（13．6）HBV DNA阳性人群 230 19．96±8．90 131（57．0）64（27．8）35（15．2）阴性人性 221 18．99±9．19 138（62．4）60（27．1）23（10．4）

2．3 不同浓度25（OH）D组人员的构成比情况 见表3。

2．4 不同浓度25（OH）D组的HBV感染者人群相关指标的比较情况 见表4。

2．5 各组人群25（OH）D与其他观察指标的相关性分析 在对照组中，25（OH）D浓度与 CD8＋T淋巴细胞呈显著负相关（r＝－0．2004）；在CHB、肝硬化失代偿期和肝癌组则分别与 ALT、HB-sAg、HBV DNA呈显著正相关（r＝0．1349、0．5015、0．2833）。高浓度组中，慢性HBV感染者的25（OH）D浓度与CD56＋呈显著负相关（r＝－0．2119），而其他指标无显著相关性；在中、低浓度组中，25（OH）D浓度与各观察指标均没有显著相关性，见表5。

表3 不同浓度25（OH）D组中人群的占比情况的比较 ［n （%）］

表4 不同浓度25（OH）D组HBV感染者的ALT、HBsAg、HBV DNA、T淋巴细胞亚群水平比较 （±s）

表4 不同浓度25（OH）D组HBV感染者的ALT、HBsAg、HBV DNA、T淋巴细胞亚群水平比较 （±s）

与高浓度组比较，*P＜0．05。

组别 ALT（lgU／ml）HBsAg（lgIU／ml）HBV DNA（lg拷贝／ml）CD＋4（%）CD＋8（%）CD＋56（%）高浓度组（n＝58） 1．69±0．48 2．95±1．06 4．16±1．74 36．64±6．88 25．95±8．99 16．59±7．99中浓度组（n＝124） 1．59±0．41 3．22±0．87 4．15±1．65 36．09±7．72 25．55±7．00 18．33±7．91低浓度组（n＝269） 1．52±0．39* 3．44±0．97 4．44±1．81 36．14±8．17 28．67±7．61 14．53±6．76

表5 各组人群25（OH）D与ALT、HBsAg、HBV DNA、T淋巴细胞亚群的相关性分析

3 讨论

我国HBV感染者约9300万，其中乙型肝炎患者约2000万［3］，每年约有30万人死于HBV感染导致的晚期肝硬化和肝癌［6］。有效的免疫应答是清除HBV感染，延缓及阻断疾病进展的关键，但目前各种免疫调节策略还处于研究阶段，有待进一步优化和评估［7］。近年来，维生素D作为一种免疫调节剂受到越来越多的重视，已有研究表明其具有抗炎、抗病毒、抗纤维化和免疫调节等多种作用，可能会成为治疗病毒性肝炎、肝癌的潜在辅助治疗药物［8］。

维生素D是一种类固醇衍生物，是人体必需的脂溶性维生素之一。维生素D在肝脏经微粒体25羟化酶的作用转化为稳定的代谢产物25（OH）D3，再与维生素D结合蛋白（DBP）相结合，运输至肾脏经线粒体1α羟化酶的作用，转化为主要活性形式1，25（OH）2D3。1，25（OH）D3与细胞核内特异性的维生素D受体（VDR）结合，形成激素－受体复合物，进而调控人体免疫细胞（如巨噬细胞、T细胞、B细胞等）的表达，发挥相应的生物学功能。

对多种慢性肝病，如丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、酒精性和非酒精性脂肪性肝病以及胆汁淤积性肝病的研究表明，维生素D不足（＜20ng／m l）是一个常见问题，发病率约为64%～92%［9］，且与疾病严重程度相关［10］。有关慢性 HBV感染者血清维生素D的临床研究报道较少，维生素D在HBV感染后对机体免疫功能的调节机制也还不明确。Farnik等以高加索人群为主要对象的研究表明，CHB患者血清维生素D低于20ng／m l的比例达80．8%（164／203）［11］。本研究显示，对照组人群约37．5%存在维生素D不足，说明正常人群中维生素D不足现象较为普遍，可能与地区人群的饮食及生活方式有关。慢性HBV感染者中59．6%（269／451）的维生素 D水平低于20ng／ml，本研究结果提示维生素D不足是多种慢性肝病患者的共同问题，因此，建议慢性HBV感染者的血清维生素 D应维持20ng／m l以上。

本研究中，慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌人群的维生素D水平均低于对照组，尤以肝硬化失代偿期人群的维生素D水平降低更为明显（P＜0．05），体现了肝功能在维持正常维生素D含量中的重要性。Putz-Bankuti［12］和 Grunhage等［13］的研究均显示维生素D和MELD积分、Child-Pugh积分以及肝硬度值呈负相关，也印证了我们的观察结果。在肝脏炎症反应和肝功能失代偿的状态下，肝实质细胞损伤严重，维生素D转运蛋白和结合蛋白的合成大为减少，25－羟基化能力下降，可能是慢性肝病患者维生素D水平下降的主要机制。同时，严重肝硬化门静脉高压引起的肠道水肿，导致维生素D吸收减少也是可能的机制之一。

有研究显示，高HBV DNA载量是低25（OH）D水平的强预测因素［11］。本研究中，不同HBV DNA状态和HBeAg状态人群的维生素D水平并无显著差异。此外，慢性HBV感染者的维生素D水平与HBV DNA载量、HBsAg定量也没有显著的相关性，这与以往的报道存在一定的差异，需进一步的观察分析。

张龙等［2］发现，维生素 D低、中、高浓度人群的 CD4＋、CD56＋呈显著性下降，而CD8＋水平无统计学差异。本研究中，肝炎、肝硬化、肝癌患者及维生素D高、中、低浓度人员的CD4＋水平未见显著差异，虽然低浓度组人员的CD8＋、中浓度组的CD56＋水平均较其他两组更高，但差异无统计学意义；在各组人群中，维生素 D水平与T淋巴细胞（CD4＋、CD8＋、CD56＋）均未显示出良好的相关性。以上结果提示，维生素D作为免疫调节剂，其调控T淋巴细胞亚群可能并非单纯依靠数量调节的方式，还与效应细胞内维生素D受体的数量和功能有关，需要进一步深入研究。

研究提示，CHB、肝硬化、肝癌等慢性HBV感染者普遍存在维生素D不足的问题，如要进一步阐明维生素D在HBV感染发生发展过程中的作用，需结合病毒基因型、不同采样时间、VDR数量和功能等因素，设计更为科学规范的前瞻性研究。临床实践中，维生素D的补充要根据肝病的严重程度个体化给药，保持在一定的合理范围内，减少并发症的风险。

［1］王俊忠，朱华斌，杨东亮．急性乙型肝炎病毒感染的免疫应答［J］．中华微生物学和免疫学杂志，2013，10（12）：960－963．

［2］张龙，褚燕君，林姝，等．不同血清25羟维生素D水平慢性乙型病毒性肝炎患者外周血T淋巴细胞亚群的比较［J］．世界华人消化杂志，2015，23（2）：267－271．

［3］中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会．慢性乙型肝炎防治指南（2015版）［J］．实用肝脏病杂志，2016，19（3）：1－20．

［4］中华人民共和国卫生部．原发性肝癌诊疗规范（2011版）［J］．中华肝脏病杂志，2012，20（6）：929－946．

［5］Heaney RP．Vitamin D-baseline status and effective dose［J］．N Engl J Med，2012，367（1）：77－78．

［6］邱华，谭华炳．慢性乙型肝炎病毒感染者健康知识普及研究［J］．临床医药文献电子杂志，2016，3（16）：3332－3334．

［7］杨东亮．慢性乙型肝炎的免疫调节治疗研究进展［A］．第四届全国病毒性肝炎慢性化、重症化基础与临床研究进展学术会议论文汇编，2014．

［8］朱鸣，徐列明．维生素 D与慢性肝病［J］．世界华人消化杂志，2013，21（18）：1714－1719．

［9］Arteh J，Narra S．Prevalence of vitamin D deficiency in chronic liver disease［J］．Dig Dis Sci，2010，55（9）：2624－2628．

［10］Malham M，Jorgensen SP，Ott P，et al，Dahlerup JF．Vitamin D deficiency in cirrhosis relates to liver dysfunction rather than aetiology［J］．World JGastroenterol，2011，17（7）：922－925．

［11］Harald Farnik，Jorg Bojunga，Annemarie Berger，et al．Low Vitamin D Serum Concentration Is Associated With High Levels of Hepatitis B Virus Replication in Chronically Infected Patients［J］．hepatology，2013，4（58）：1270－1276．

［12］Putz-Bankuti C，Pilz S，Stojakovic T，et al．Association of 25-hydroxyvitamin D levels with liver dysfunction and mortality in chronic liver disease［J］．Liver Int，2012，32（5）：845－851．

［13］Grunhage F，Hochrath K，Krawczyk M，et al．Common genetic variation in vitamin D metabolism is associated with liver stiffness［J］．Hepatology，2012，56（5）：1883－1891．

Clinical observation on the serum vitam in D level of the patientsw ith chronic hepatitis B infection

CUI Jian－wei，ZHANG Jing△，CHENGWei－zhong，etal．Dahua Hospital，Xuhui District of Shanghai（Shanghai，200237）China．

Objective：To observe the vitamin D level of the patients with chronic HBV infection．Methods：Fifty－two controls and 451 CHB，liver cirrhosis，HCC patients related to HBV infection were collected to test the 25（OH）D，ALT，HBV－M，CD4＋，CD8＋and CD56＋，analysis the change of the vitamin D level，and the association between 25（OH）D and the parameters above．Results：①the 25（OH）D level was lower in patients with chronic HBV infection than the controls，there was significant difference between liver cirrhosis group and control group（P＜0．05）；the ratios of low 25（OH）D concentration in chronic HBV infection was significantly higher than the control（P＜0．05）．②the levelwas significantly lower in the low 25（OH）D concentration group than the high one（P＜0．05）；there were no significant difference of HBsAg，HBV DNA，CD8＋，CD56＋among the high，middle and low 25（OH）D concentration group．③there were significant positive relationships between 25（OH）D and ALT，HBsAg，HBV DNA in CHB，decompensated cirrhosis and HCC group respectively，and significantly negative relationship with CD56＋in high concentration group．④there were no significant differences of 25（OH）D level in HBeAg＋／－or HBV DNA＋／－patients．Conclusion：the vitamin D insufficiency was very common in the patientswith chronic HBV infection，the strictly prospective research was needed to explain themechanism of vitamin D in the progress of the chronic HBV infection．

vitamin D；HBV infection；Clinical observation

10．3969／j．issn．1005-0264．2017．05．004

上海市基层名老中医传承研究工作室建设项目（No．JCZYGZS－008）；△通讯作者，E－mail：dahuazhangjing＠126．com

2017－02－06 编辑：黄育华）