张纯 周振华 孙学华 高亚婷 高月求△

1．首都医科大学附属北京佑安医院 （北京，100069） 2．上海中医药大学附属曙光医院上海市中医临床重点实验室

·临床论著·

肝郁脾虚型慢性乙型肝炎中医证候改善与临床疗效的相关性*

张纯1周振华2孙学华2高亚婷2高月求2△

1．首都医科大学附属北京佑安医院 （北京，100069） 2．上海中医药大学附属曙光医院上海市中医临床重点实验室

目的：探讨肝郁脾虚型慢性乙型肝炎中医证候改善与临床疗效的相关性。方法：纳入符合诊断标准的60例肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者，随机分为治疗组（n＝30）和对照组（n＝30）。在基础治疗和情志调护的基础上，治疗组加用逍遥散加减治疗。两组患者均治疗3个月。以中医证候积分、情志量表积分、临床疗效、为评价指标，探讨其相关性。结果：①治疗组患者中医证候积分由治疗前（6．70±2．02）下降至（3．17±1．34）（P＜0．01），对照组患者中医证候积分由治疗前（6．37±1．50）下降至（3．77±1．22）（P＜0．01）。治疗后两组患者中医证候积分改善存在差异，治疗组优于对照组（P＜0．05）。②治疗组患者中医证候积分改善与年龄、治疗前HAMA评分、SAS减分、体重变化因子减分、治疗后HBV DNA阴转、治疗前HBeAg（－）均具有相关性（P＜0．05），其中与治疗后HBV DNA阴转、SAS减分呈正相关，与体重因子评分、治疗前HAMA呈负相关。结论：①逍遥散可显著改善慢性乙型肝炎患者的中医证候积分。②中医证候疗效改善与SAS减分呈正相关，与治疗前HAMA评分呈负相关，表明慢性乙型肝炎患者的情绪状态在证候疗效中占有主要作用。

肝炎，乙型，慢性；肝主疏泄；肝郁脾虚型；逍遥散；情志量表

慢性乙型肝炎（CHB）患者中存在着较高比例的焦虑和或抑郁状态，在中医看来，这一系列的表现实则都与“肝主疏泄”、“肝郁气滞”理论密切相关，中药治疗则当用柴胡类方，包括逍遥散、柴胡疏肝散等。本研究以逍遥散为例，探讨肝郁脾虚型慢性乙型肝炎中医证候改善与临床疗效之间的相关性，为“肝主疏泄”理论提供部分临床依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 60例患者为2014年1月至2015年1月在上海中医药大学附属曙光医院肝病科门诊和住院的CHB患者，随机分为对照组（n＝30）和治疗组（n＝30）。对照组男18例，女12例，平均年龄（40．9＋10．3）岁，病程（16．5±8．5）年；治疗组男12例，女18例，平均年龄（45．5±11．6）岁，病程（20．0±11．2）年。两组患者在性别、年龄、病程上比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 西医诊断标准 参照2010年12月中华医学会肝病学分会、感染病学分会发布的《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年版）［1］制定。

1．3 中医证候诊断标准 参照中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识（2012年）》［2］，符合肝郁脾虚型的 CHB患者。

1．4 纳入与排除标准 纳入标准：①符合上述CHB西医诊断标准及中医证候诊断标准的患者；②年龄在18～65周岁，性别不限；③签订知情同意书。排除标准：①慢性重型肝炎和肝硬化；②合并其他嗜肝病毒感染的肝炎者；③伴有心、肾、肺、内分泌、血液、代谢及胃肠道等严重原发性疾病者；④具有器质性精神障碍，或精神活动物质和非依赖性物质所致抑郁症；⑤孕妇或哺乳期妇女；⑥过敏体质或对多种药物过敏者。

1．5 治疗方法 对照组患者治疗：①抗病毒治疗：符合抗病毒指征的CHB患者给予恩替卡韦分散片口服，0．5mg／次，1次／d（由苏州东瑞制药有限公司提供）。②保肝降酶治疗：若谷丙转氨酶（ALT）≥2×ULN，总胆红素（TBil）≥2mg／dL，分别予凯因甘乐胶囊及熊胆胶囊治疗。③对症治疗：若出现CHB合并症，给予对症治疗。治疗组患者在对照组治疗的基础上给予逍遥散加减治疗，药物组成：柴胡9g，当归、白芍各10g，白术、茯苓各15g，薄荷3g，甘草6g。随证加减。煎服法：以上诸药加水500ml，浓煎30分钟，小火20分钟，取汁200ml，再加水300ml，浓煎30分钟，取汁100ml，两次药液混合，分早晚二次顿服，1剂／d。中药均由上海中医药大学附属曙光医院中药房提供。两组疗程均为3个月。

1．6 情志调护 健康宣教：①入组前发放两组患者日志卡，其中包含健康宣教内容和情志自评量表；②分别于入组前、治疗第12周予以两组患者健康宣教。量表评定分别于入组前、治疗第12周，由工作人员对两组患者进行情志评定工作。

1．7 观察指标及疗效评价

1．7．1 中医证候积分 采用中医证候量表［2］，观察两组患者治疗前后的临床表现及体征，对每一证候分别赋值“0”、“1”、“2”、“3”分，并计算总分。

1．7．2 情志变化 根据张明园的《精神科评定量表手册》［3］，计算并分析两组患者在治疗前后的焦虑自评量表（SAS）［4］、抑郁自评量表（SDS）［5］，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）［6］、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）［7］积分及相关因子变化。

1．7．3 安全性评价 观察并监测治疗过程中患者出现的不良反应。

1．7．4 疗效制定标准 参照2010年12月中华医学会肝病学分会、感染病学分会发布的《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年版）［1］执行，包括 ALT复常率、HBV DNA阴转、HBsAg滴度、HBeAg血清学转换等。

1．8 统计学方法 采用EXCEL软件进行数据录入和管理，用SPSS21．0统计软件进行统计学分析。以P＜0．05为差异有统计学意义。计量资料：符合正态分布的采用t检验，用（¯±s）表示，不符合正态分布的采用秩和检验，用Md（min，max）表示。计数资料：二分类无序资料采用 χ2检验，多分类有序资料采用秩和检验。影响因素采用Spearman相关分析及逐步回归分析。

2 结果

2．1 治疗前后中医证候积分与中医证候疗效 见表1、表2。

表1 两组患者治疗前后中医证候积分比较 （¯±s）

表1 两组患者治疗前后中医证候积分比较 （¯±s）

与本组治疗前比较，**Ρ＜0．01

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 30 6．70±2．02 3．17±1．34**对照组 30 6．37±1．50 3．77±1．22**

表2 两组患者治疗后中医证候疗效比较 ［n（%）］

2．2 中医证候积分改善与临床疗效的相关性 见表3、表4。

将以上六个自变量与中医证候积分改善进行逐步回归分析，主要结果见表4，得到回归方程：＝0．187＋0．705X5－0．214X4＋0．018X3－0．024X2。可以认为治疗后HBV DNA阴转（X5）、体重变化因子减分（X4）、SAS减分（X3）、治疗前HAMA（X2）评分是影响中医证候积分改善的主要因素，其中治疗后HBV DNA阴转、SAS减分与中医证候积分改善为正相关，体重变化因子减分、治疗前HAMA评分与其为负相关。四个自变量对因变量的影响由大到小依次为：X5、X3、X2、X4。

表3 中医证候积分与其他评价指标的相关性 （r）

表4 中医证候积分与相关评价指标的回归方程

3 讨论

近年来关于逍遥散治疗CHB的现代研究颇多，大量临床报道［8～11］提示逍遥散能通过多方面的作用，调节机体功能达到治疗CHB的作用，能够很好的体现中医学治病的整体观念。尤其是对于肝郁脾虚型的患者，能够明显改善其中医证候以及生化、免疫学指标，在改善患者情绪障碍的同时提高临床疗效。

根据本文研究结果可以发现：①两组患者的中医证候积分总有效率分别为93．33%与60．00%，治疗组明显优于对照组（P＝0．004）。提示逍遥散能够通过其疏肝解郁、健脾养血的作用，改善肝郁脾虚型CHB患者常见的临床证候，如乏力、胁痛、嗳气反酸、胃脘不适、情绪低落等。②逍遥散对CHB患者的疏肝解郁作用与年龄、HBeAg阴性有一定的相关性，但并不是影响其临床疗效的主要因素，此点还需更多的实验与临床研究来证明和阐述。③逍遥散对HBV DNA阴转有一定的影响作用，HBV DNA阴转亦对CHB患者的情绪状态具有保护性作用，即当发生HBV DNA阴转时，患者的焦虑／抑郁状态会有所缓解，这取决于其对于自身病情恢复的信心。相反，逍遥散对于CHB患者的疏肝解郁作用，可以帮助患者以积极的心态应对疾病，积极配合治疗，则更易见效。④治疗前的HAMA评分是本课题工作人员对患者焦虑状态的客观性评价，分值越高代表焦虑状态愈发明显，同样的治疗方法和疗程，治疗难度则越大，故与后期的中医证候积分改善呈负相关；SAS减分是患者对于自身焦虑状态的主观评价，其分值越大代表患者主观意识的焦虑改善情况愈发明显，也与中医证候积分改善一致，故为正相关。一正一负，也恰好说明了本研究中的中医证候积分量表与情志他评／自评量表在一定程度具有关联性，其评分对CHB患者的临床疗效评价具有一定的参考作用，在日后临床运用中，可以尝试广泛运用于临床上评价患者的焦虑／抑郁状况及证候疗效，以更好的指导用药和调整治疗方案。

［1］中华医药会传染病与肝病学分会．慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）［J］．实用肝脏病杂志，2011，14（2）：81－89．

［2］高月求，王灵台．慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识（2012年1月）［J］．临床肝胆病杂志，2012，28（3）：164－168．

［3］张明园．精神科评定量表手册［M］．长沙：湖南科技出版社，1993：35－42．

［4］Zung WWK．A rating instrument for anxiety disorders［J］．Psychosomatios，1971，12：371－379．

［5］Zung WW．A self-rating depression scale［J］．Arch Genpsy－chiatry，1965，12（12）：63－70．

［6］Hamilton M．The assessment of anxiety states by rating［J］．British Journal of Medical Psychology，1959：36（5）50－55．

［7］Hamilton M．A rating scale for depression［J］．JNcurology，Ncurosurgcry and Psychiatry，1960，23（5）：56－62．

［8］Greenwood BN，Strong PV，Foley te，et al．Learned helplessness is independent of levels of brain－derived neurotrophic factor in the hippocampus［J］．Neuroscience，2007，144（4）：1193－1208．

［9］黄柄山，Steven Aung，何玉信，等．再论肝郁气滞及其有关证候之病生基础［J］．中医药学报，2009，37（5）：3－6．

［10］杜雅薇，王玉来，尹岭，等．柴胡疏肝散对肝郁证模型大鼠行为学及血液ACTH、CORT的影响［J］．北京中医药大学学报（中医临床版），2010，17（2）：1－3．

［11］敖海清，徐志伟，严灿，等．柴胡疏肝散及逍遥散对慢性心理应激大鼠血清皮质酮及胃肠激素的影响［J］．中药新药与临床药理，2007，18（4）：288－291．

The correlation between the im provement of TCM syndrome and clinical efficacy in Chronic Hepatitis B w ith Syndrome of Liver Stagnation and Spleen Deficiency

ZHANGChun1，ZHOU Zhen－hua2，SUN Xue－hua2，GAO Yue－qiu2△，etal．1．Beijing Youan Hospital，Capital Medical University（Beijing，100069）China

objective：To clarify the correlation between the improvementof TCM syndrome and clinical efficacy in Chronic Hepatitis Bwith Syndrome of Liver Stagnation and Spleen Deficiency．M ethods：Sixty patients of Chronic Hepatitis B patients with Syndromeof Liver Stagnation and Spleen Deficiencywere randomly divided into control group（n＝30）and treatmentgroup（n＝30）．On the basis of foundation treatment and modern regulating，the treatment group were given the Xiaoyao Powder treatment，while the control group however only for foundation treatment and modern regulating．All patientswere treated for3months，TCM syndrome integral，modern scale integraland clinical efficacy as the effect，to clarify the correlation．Results①TCM syndrome integral in treatment group decreased from 6．70±2．02 to 3．17±1．34（P＜0．01），while the control group decreased from 6．37±1．50 to 3．77±1．22（P＜0．01）．After the treatment，the TCM syndrome integral in both groups improved differences，and the treatment group was better than that of control group（P＜0．05）．②TCM syndrome integral improvementwas related to age，HAMAscore before treatment，SAS score improvement，weight factor score，HBV DNA turn intonagtive and HBeAg negative before treatment（P＜0．05），which was positively correlated to SAS score improvement and HBV DNA turn into nagtive．However，negatively correlated to the weight factor score，and HAMA score before treatment．Conclusion：①Xiaoyao Powder could improve the TCM syndrome integral of CHB patients．②The impact of Xiaoyao Powder which resolve the Liver stagnation and Spleen deficiency has positive relationship with SAS score improvment，and negative relationship with HAMA scroe before treatment，which indicated that the metal state in CHB patinets has amajor role in therapeutic effect of syndrome．

Chronic hepatitis B；Gan in charge of dispersion；Syndrome of Liver Stagnation and Spleen Deficiency；Xiaoyao Powder；Mod-ern Scale

10．3969／j．issn．1005-0264．2017．05．002

国家“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项（No．2012ZX10005004－002；2012ZX－10005010－002－003）；国家自然科学基金（No．81 81403354；81473629；81403351；81473477）；上海市科委科技支撑项目（No．13401902900；16401970600）；上海市科委生物引导项目（No．16 401931300）；上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划项目（No．ZY3-LCPT-1-1001；ZY3-CCCX-3-3029／3027／2006）；上海市科委扬帆计划（No．1 4YF1411600）；中国肝炎防治基金会王宝恩肝纤维化研究基金（No．CFHPC20131045、CFHPC20131046）；上海市重中之重临床医学中心（中医肝病）。

△通讯作者E－mail：gaoyueqiu0418＠163．com

2017－03－10 编辑：吴辉坤）