巴音达拉 陈凯 苏洪德 魏童

1．新疆医科大学第五附属医院肝胆外科 （新疆 乌鲁木齐，830001） 2．新疆医科大学第五附属医院血管介入科

不同手术方式治疗肝硬化门静脉高压并发上消化道出血的对照研究

巴音达拉1陈凯1苏洪德1魏童2

1．新疆医科大学第五附属医院肝胆外科 （新疆 乌鲁木齐，830001） 2．新疆医科大学第五附属医院血管介入科

目的：分析不同手术方式治疗肝硬化门静脉高压并发上消化道出血的临床疗效，为临床治疗提供参考依据。方法：收集本院2012年1月至2015年12月收治的131例肝硬化门静脉高压并发上消化道出血患者，根据不同手术方式分为三组：A组43例患者给予经颈静脉肝内门体分流术治疗，B组41例患者给予经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术治疗，C组47例患者给予经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术治疗。比较三组患者手术情况、门静脉、静脉曲张程度、肝功能及术后并发症。结果：C组患者手术时间均明显高于A组和B组（P＜0．05）；C组患者肝性脑病、术后再出血发生率明显低于A组和B组（P＜0．05）；术后三组患者门静脉压力、静脉流速、门静脉内径、腹水消除率及静脉曲张程度比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）；术后6个月，三组患者AST、ALT、总胆红素及白蛋白比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。结论：三种术式均是治疗肝硬化门静脉高压并发上消化道出血的有效术式，经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术虽然手术时间延长，但可以减少术后肝性脑病及再出血的发生。

肝硬化；门静脉高压症；上消化道出血；经颈静脉肝内门体分流术；胃冠状静脉栓塞术

肝硬化门静脉高压症为消化系统常见病和多发病，随病情进展可出现脾功能亢进、脾肿大以及消化道出血等并发症，是引起患者死亡的主要原因［1］。对于肝硬化门静脉高压并发上消化道出血，常规临床治疗方案包括药物治疗、内镜下止血治疗、外科断流术等，药物保守治疗效果短促，且作用有限；内镜下止血治疗的复发率较高，且无法完全缓解门静脉高压；外科手术对患者创伤较大，且术后并发症发生率高［2，3］。近几年，随着介入技术的发展与完善，经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术、经颈静脉肝内门体分流术以及经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术等介入术式成为治疗肝硬化门静脉高压并发上消化道出血的主要治疗手段，且取得了显著疗效［4］。基于此，本研究对上述不同三种术式治疗肝硬化门静脉高压并发上消化道出血的临床疗效进行了对照分析，旨在为临床治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集本院2012年1月至2015年12月收治的131例肝硬化门静脉高压并发上消化道出血患者。131例患者中男74例，女57例；年龄31～76岁，平均（53．28±12．31）岁；术前腹水34例，既往肝性脑病27例。三组患者性别、年龄、肝功能Child分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

1．2 入选及排除标准 ①静脉曲张程度为中度或重度；②经肝穿刺活检、影像学检查、血液学检验以及临床表现确诊，均符合病毒性肝炎防治方案和酒精性肝病诊疗指南中的相关诊断标准［5，6］；③无介入手术治疗禁忌症者；④入组前6个月内曾有食管胃底静脉曲张破裂出血发生；⑤均与家属签署知情同意书。排除标准：①严重心肺等器官功能障碍；②存在明显出血患者；

1．3 方法

1．3．1 术前准备 做好胃肠道准备，以纠正胃扩张；给予维生素K、冷沉淀物或者凝血酶原复合物等改善凝血功能；对于存在腹水患者，可给予输注白蛋白、利尿以及护肝等措施以消除腹水。

1．3．2手术方法 A组患者行经颈静脉肝内门体分流术治疗，取仰卧位，局部麻醉后，通过经典Seldinger技术穿刺患者的右侧颈内静脉，成功后于肝静脉置入RUPS－100鞘管，根据患者的造影检查及结果按照预定方向由肝静脉右支行门静脉穿刺，在穿刺成功之后于门静脉插入Cobra导管，然后进行门静脉造影检查，检测患者的静脉压力。用直径为8 mm的球囊扩张肝静脉与门静脉之间的肝组织，以形成分流道，释放支架之后再次进行门静脉造影，以观察患者分流及断流效果，扩张5 min之后再次检测患者的静脉压力。B组患者行经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术治疗，取仰卧位，局部麻醉后经皮经肝穿刺门静脉右支，导管超选至患者胃冠状静脉，于X线直视下注射TH胶至胃冠状静脉的主干以及贲门、胃底交通支，如果患者存在胃后静脉或者胃短静脉，可采用相同方法进行栓塞处理；退鞘过程当中，可用明胶海绵对肝实质穿刺道进行栓塞处理，以防止穿刺道出血。C组患者行经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术治疗，在经颈静脉肝内门体分流术过程中，在球囊导管对分流道扩张之前，先根据患者门静脉造影的结果，于在X线直视下注射TH胶至胃冠状静脉的主干以及贲门、胃底交通支，如果患者存在胃后静脉或者胃短静脉，可采用相同方法进行栓塞处理。然后再将球囊导管退至分流道，余方法同经颈静脉肝内门体分流术操作。

1．3．3 术后处理 术后给予抗生素预防感染，对于血小板计数在500×109／L以上患者可给予低分子量肝素或者阿司匹林；如果患者存在急性出血，则不给予肝素；给予食醋及精氨酸灌肠以抗肝性脑病；术后1周给予潘生丁、阿司匹林口服6个月。

1．4 观察指标 比较三组患者手术时间及术后恢复时间，手术前后门静脉压力变化以及并发症发生情况；随访6个月，定期进行胃镜、多普勒彩色超声、肝功能等复查，比较三组患者门静脉流速、门静脉内径、静脉曲张程度、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、白蛋白以及总胆红素水平，记录腹水消除、再出血、肝性脑病等发生情况。

1．5 统计学方法 应用SPSS17．0进行数据处理，计量资料采用均值±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 3组患者手术情况见表1。 A组、B组手术时间均明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0．05）；三组患者术后恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

表2 3组患者手术情况比较 （±s）

表2 3组患者手术情况比较 （±s）

与 C组比较，*P＜0．05

组别 n 手术时间（min） 术后恢复时间（d）A组 43 2．31±0．76*4．27±1．09 B组 41 1．94±0．92* 4．46±0．98 C组47 3．56±1．07 4．23±1．34

2．2 3组患者手术前后门静脉指标检测结果见表3。 术后3组患者门静脉压力、静脉流速以及门静脉内径均明显低于术前（P＜0．05）；术后3组患者门静脉压力、静脉流速以及门静脉内径比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

表3 3组患者手术前后门静脉指标比较 （±s）

表3 3组患者手术前后门静脉指标比较 （±s）

与术前比较，*P＜0．05

组别 n门静脉压力（cmH2O）术前 术后静脉流速（cm／s ）术前 术后6个月门静脉内径（cm）术前 术后6个月A组4346．83±5．72 19．07±4．68*8．13±2．97 20．78±3．59*57．06±0．09 24．21±0．25 B组4148．32±6．79 18．84±4．29*7．89±3．02 19．96±3．94*57．08±0．12 24．19±0．22 C组4747．36±4．91 17．41±5．89*8．06±2．93 21．15±2．73*57．09±0．08 24．16±0．17

2．3 3组患者病情改善情况见表4。 随访期间，C组肝性脑病、术后再出血发生率明显低于A组和B组（P＜0．05）；三组患者腹水消除率及静脉曲张程度比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。

表4 3组患者病情改善效果比较 ［n（%）］

2．4 3组患者手术前后肝功能及白蛋白水平见表5。 术后6个月，三组患者AST、ALT及总胆红素均明显低于术前，白蛋白均明显高于术前（P＜0．05）；三组患者AST、ALT、总胆红素及白蛋白比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。

表5 3组患者手术前后肝功能及白蛋白水平比较 （±s）

表5 3组患者手术前后肝功能及白蛋白水平比较 （±s）

与术前比较，*P＜0．05

组别 ALT（U／L）AST（U／L）TBil（μmol／L）Alb（g／L）A组（n＝43）术前 85．17±12．63 64．59±5．83 42．91±11．06 28．93±2．54术后 67．34±8．06*57．26±3．96*26．95±7．46*34．71±1．26*B组（n＝41）术前 84．27±13．79 65．71±6．24 41．83±10．23 28．13±2．28术后 66．04±7．52*55．94±4．13*28．49±7．02*35．24±1．32*C组（n＝47）术前 86．04±12．38 63．86±6．47 42．35±11．62 29．16±3．03术后 64．56±7．28*56．73±4．87*27．34±6．41*35．84±1．42*

2．5 并发症 三组患者均无脾破裂、腹痛、脾脓肿等严重并发症发生，并发症以胸腔积液、发热、胸骨后不适以及咳嗽咳痰为主；胸骨后不适未给予特殊处理，术后3～5d缓解，胸腔积液、发热、咳嗽咳痰给予抗感染、补充白蛋白等处理后缓解。

3 讨论

近年来，经颈静脉肝内门体分流术与经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术已经成为治疗肝硬化门静脉高压并发上消化道出血的主要介入术式，经颈静脉肝内门体分流术只是进行了门体分流，并未进行胃冠状静脉栓塞治疗；经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术虽然进行了胃冠状静脉栓塞治疗，但却未进行门体分流治疗。相关研究指出［7］，经颈静脉肝内门体分流术与经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术存在术后再发肝性脑病、再出血以及支架堵塞等问题，对患者预后造成一定影响。通过经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术的手术操作可以看出，在经颈静脉肝内门体分流术之前首先经门静脉将导管置入胃冠状静脉以及附属静脉中，并进行了栓塞，从理论上而言，其手术效果是经颈静脉肝内门体分流术与经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术的叠加。

国外研究指出［8］，门静脉压力梯度降低至基础值的20%时，患者再出血风险便会明显降低，1～2年再出血发生率在10%以下，当门静脉压力梯度降低至约16．3 cmH2O时，患者静脉曲张出血风险极低。本研究中，三组患者术后门静脉压力均明显降低，而且静脉流速以及门静脉内径亦明显降低，提示三种术式均可起到有效分流的目的，进而最大程度阻止了胃底食管静脉曲张破裂出血。三种介入治疗术式均属于微创术式，相较与外科手术，均无须进行开腹以及全麻的处置，对患者创伤轻，有利于及早康复。本研究中，术后6个月时三组患者AST、ALT、总胆红素以及白蛋白均较术前明显好转，且组间亦无明显差异，提示三种术式对患者肝功能损害均较轻，有利于肝功能好转。不过部分学者认为［9］，由于经颈静脉肝内门体分流术过程中会对患者的肝细胞造成一定损伤，而且在分流之后会使得门静脉血流量降低，进而减少了肝脏血流量，因而可能会加重患者的肝损害。这需要临床进一步研究证实。

由于手术操作缘故，经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术的手术时间明显延长，但是经过6个月随访发现，其术后肝性脑病以及再出血发生率明显降低。在经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术中，TH胶液在注射之后会沿着胃支和胃冠状静脉食管分支逐渐向末梢运动，进而充填于患者胃底、贲门以及食管下端的曲张静脉之中，起到了胃底、贲门以及食管下端曲张静脉以及穿支静脉等广泛栓塞的作用，从而消除了血液供应，进而减少了术后再出血的发生［10］。不过经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术所需器械昂贵，而且技术要求比较高，难以在基层推广应用，可作为药物治疗或者内镜治疗失败之后的一种备选方案。

综上所述，三种术式均是治疗肝硬化门静脉高压并发上消化道出血的有效术式，经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术虽然手术时间延长，但减少术后肝性脑病及再出血的发生。不过本研究样本量偏少，且随访时间较短，需扩大样本量，延长随访观察时间进一步证实。

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10．3969／j．issn．1005-0264．2017．05．010

2017－03－29 编辑：陈盛铎）